病历造假，为何成为潜规则？

　　病历造假，为何成为潜规则？

　　打官司其实就是打病历———作为最重要的证据，病历直接决定官司成败

　　■几个荒诞的假病历

　　□本报记者柴会群

　　一份病史中，页码里出现了12A、12B字样；病人死后，出现了一张送检的化验单；小孩还没生，预料到可能前臂会骨折；母亲平卧在床，同时给两个婴儿喂奶

　　解密造假术

　　“几乎所有案子都存在医院改病历的现象，区别只在于程度。”栾晓丽说。作为一名专为患者代理医疗官司的律师，3年来，她已接手了一百多起案件。而在2006年11月，新华社曾披露：山西汾阳一患者的病历，修改了183处。另有报道称：福建省南平市一脑瘫儿总共70页的病历，被修改了68处。

　　为了应对愈演愈烈的医疗纠纷，修改病历已成为医院里的潜规则。而这也仅仅是医院在病历问题上弄虚作假的一个方面———修改之外，添加、藏匿甚至伪造病历亦不鲜见。

　　有两个案例给栾晓丽留下了深刻印象：一起是当事人的一份病史中，页码中出现了12A、12B字样。她认为，其中一页显然是医院事后添加，但为了与总页码一致，只能采取此下策。另一起更为离奇：病人死后，竟然出现了一张送检的化验单。

　　北京律师陈志华曾为南方某医院代理过一起医疗纠纷，该院发生过一起新生儿生产中前臂骨折事故。在患者签字的“手术知情书”上，有这样一句：手术中可能发生产伤，后面加了一个明显不同笔迹的括号，其中写的是：前臂骨折。陈志华为此哭笑不得：你们的医生真是神机妙算，小孩还没生，竟然预料到可能前臂会骨折。

　　“每当有患者来咨询时，我本能地嘱咐对方先去医院封存病史，目的就是防止医院在病历上作假。”栾晓丽说。但曾经做过医生的她承认，对此其实是防不胜防———当患方刚与医院发生争议，医院已有所警惕，所谓的“封存病历”已被做了手脚。

　　而对于由患者掌握的“门诊病史”，在一位医生看来，医院也有能力进行修改。比如，发生纠纷后，医院当病人的面将对方带来的门诊病史封存，在封口的时候，故意涂上厚厚一层胶水，待患方签名走后，胶水尚来不及干，这样又可以启封，然后从容修改。据说，这个办法还是一位到医院进行普法教育的法官所传授。

　　作为医疗诉讼领域的一名知名律师，陈志华经常被医院请去“讲课”。陈经常叮嘱医院不要改病历，以免弄巧成拙，而医院则有时会辩称：我们不是修改病历，是“完善”病历。

　　“医院修改病历并非完全针对医疗纠纷，有时也来自于其他压力。”陈志华认为。比如在卫生部门的一些评审中，病历质量往往是考核医院的一项重要指标。有的医生平时没有养成良好的病历书写习惯，就需要临时对病历进行大面积的突击“完善”。而一旦出现医疗纠纷，这些经“完善”过的病历往往会生出麻烦。

　　患者：以子之矛，攻子之盾

　　对于患方和其律师而言，发生医疗纠纷之后，通常的做法就是“以子之矛，攻子之盾”，利用医院所提供的病历中种种矛盾之处，证明医院对病历作了假。

　　比如，轰动一时的安徽脑瘫儿陈子菁案(详见本报2006年7月相关报道)，患方坚持认为陈子菁脑瘫病是因为饥饿引起——他出生时，母亲没有奶水，医院又机械提倡“母乳喂养”，导致小孩挨饿。而医方提供的护理记录，则表明母亲给陈子菁和他的双胞胎哥哥都喂过奶。然而，另一份病历——病程记录却显示，母亲当时是平卧在床上的，这个姿势根本不可能给两个小孩同时喂奶。为此，原告代理人之一、医生侯光明在庭审时让对方当场演示一下，一个平卧的病人如何对一对双胞胎同时喂奶——而且，按医院的新生儿喂养规定，标准的喂养姿势应该是“胸贴胸、腹贴腹、下颌贴肚脐”。此言一出，旁听庭审听众一时忍俊不禁。

　　“医院多年来形成了常规的病历书写规范，除了有病程记录，还有护理记录、医嘱记录。作为对病人病情的客观反映，这些记录相互印证、相互制约，改一处记录，往往也得相应地改其他记录，因此要想改得天衣无缝，难度往往很大。”侯光明认为。

　　不过，医院“克服”困难系统造假的现象也有。卫生部一位官员曾透露：某三甲医院因为用错药导致一患儿暴毙，医院为掩盖真相，撕毁了原病历，组织医护人员重新抄了一份。不过天网恢恢，疏而不漏，那份被撕毁的病历随手扔进了医院垃圾箱，不料被另一起医疗纠纷事主雇用的专门在医院蹲点的“私家侦探”发现，几百片病历碎片被一一拼接起来，医院篡改病历的事最终被戳穿。

　　但也有人担心，随着医院一些改革的推行，其修改病历的风险正在越来越小。比如，目前一些医院已经推开“电子病历”———也称作“无纸化办公”，是卫生系统近年来推行的一项旨在方便病人就医的改革。不过，患方却担心，它会更加方便医院在病历上造假，因为一旦“无纸化”，医院再修改病历便会“了无痕迹”。正因为如此，已经推开的这项改革面临诸多争议。

　　“叔叔对侄子”的鉴定

　　《医疗事故处理条例》规定，医疗机构不如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。2006年的一个医疗培训班上，卫生部医政司医疗处处长赵明钢曾重申：发生医疗纠纷时，一旦发现医生篡改病历，将直接定性为医疗事故。

　　但多位法律人士认为，具体到每个医疗官司，这一条却很难行得通。比如，什么样的行为属“篡改”病历，由谁来认定？法律上均无明确规定。与患方意见相反，医院从来不承认修改病历是有意为之———院方都以“笔误”解释，“我们觉得很奇怪，笔误怎么有那么多，而且往往出现在案子的关键处。”栾晓丽说。

　　为了鉴别病历的真假，栾晓丽曾多次与鉴定机构打交道，不过她经常对此失望。“有一次，病历上的一个‘8’，肉眼都能看出由‘6’改成的，可是鉴定机构就是说是一笔写成。”她说。

　　多位法学界人士认为，病历真假应该由法官判断，并裁定是否可以提交到医学会进行医疗事故鉴定。然而法官有时也会抱怨，说自己不是专业人士，没有能力判断。大部分医疗纠纷，目前走的仍是“医疗事故鉴定”的老路，2002年医疗事故管理条例出台后，鉴定主体由卫生局改成了医学会，对此有业内人士调侃说：以前是老子给儿子鉴定，现在是叔叔给侄子鉴定。有一点没有改变的是，迄今为止，参与鉴定的专家仍无需在医疗事故鉴定报告上签字，更无需出庭质证。

　　事实上，判断病历真假有时并不需要太多的专业知识。比如在陈子菁案中，法院曾提供给鉴定单位一份病历复印件，鉴定单位签收日期是1998年9月18日，而法院在封面上所签的“与原件核对无异”字样，落款却是98.9.25，这意味着这边还没送，那边就已经收到了。患方因此认为，法院从中也帮医院做了手脚。

　　泛滥之源：无人受罚

　　病历造假缘何成为医院潜规则？栾晓丽认为，这是由当前医疗纠纷所面临的法律现实所决定了的。对大部分医疗纠纷而言，打官司其实就是打病历——作为最重要的证据，病历直接决定官司成败。由于病历掌握在医方手中，因此为了规避诉讼风险，造假也就不可避免。

　　2004年最高人民法院作出医疗纠纷“举证责任倒置”司法解释后，医院若想胜诉，必须用病历证明自己在给患者的诊疗过程中不存在过错。从而进一步刺激了医院病历造假的冲动。

　　对于病例的书写和保管，中国有多部法规对其做出了规定，严格禁止任意涂改。比如，执业医师法规定，医师不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。违反将处警告、停业、吊销执业证书乃至追究刑事责任。

　　但在栾晓丽印象中，没有一位医生单纯因为病历造假问题被追究责任。陈志华认为，即便是医院真的对当事人进行处罚，通常也是内部进行，不会公开。因为一旦公开，就可能成为对医院不利的证据。侯光明则称，篡改病历其实大都不是医生的个人行为，院领导不仅知道而且认可，而且会被认为是为了违护医院利益。因此医生一旦“出事”，医院自然也不会对其处罚。

　　向春／图