为“看病不用直接付钱”投一票

　　●这套方案的魅力在于，政府作了患者的监护人，它在医患关系中的出现彻底打破了现行制度中利益双方的势力不均衡，改变了患者长期缺位于谈判桌的格局。

　　●政府支付的固定医保“人头费”，决定了医疗机构只能靠固定的医保收入生存，医生们将自觉选择疗效最高、成本最低的治疗路径为患者提供医疗服务。

　　长期以来，看病难、看病贵的问题饱受争议，各种角度切入的分析都有，但有一个角度始终受到忽略，就是在医患双方的利益博弈中，病人一直在以个体之微小对撞医院的体系之强大，没有一个力量堪与医院对等的机构代表病人看护自己的利益，这使得医院一直占据制度的强势地位，患者处于不可更改的弱势地位，这种不对等关系几乎构成了医疗制度的根本性漏洞。也就是说，医疗资源的公共属性一直没有得到制度性的确认，在过于草率的产业化过程中，患者被动的境遇也就成为制度性的必然。在此背景下，昨天来自《新京报》的一条新闻有了让人振奋的理由。报道说，在医疗改革方案即将确定的前夕，也就是前6套方案正在受到热议的时候，有一个医改第七套方案将于5月20日前出炉。据悉，这套方案与此前6套方案中的一些思路大相径庭，其核心是患者“看病不用直接付钱”。

　　这套被称为北师大版的医改方案可以期许为一种低花费、高效率、保证人人享有基本卫生保健的方案。它主张将政府作为医疗筹资的主体，代表患者成为强有力的谈判者，向医疗机构购买医疗服务。患者不需要向医疗机构直接付钱，而是向政府购买医疗保险，政府再依据参保人数购买医疗服务，有别于目前依据患者人数或病种及医疗项目的数量付费的方式。

　　有了这个方案的提示，许多人可能会突然意识到，现行的这种“依据患者人数或病种及医疗项目的数量付费的方式”多么经不住推敲。如果说钱是万“恶”之源，那么，一手交钱一手交货的流通方式难免粗浅和原始，虽然它很便捷，在点对点的购销关系中有着成本最小的优势，但这种方式却能最大限度地逃避制度的制衡和制约，使价值的交换过程处于失范状态。而且，医患关系并非简单的病人向医院购买医疗服务，它更重要的本质是个人向社会、公民向国家要求医疗权力，而作为代表社会和国家的政府应该以保障这种权力为基本出发点，“保障人人享有生命健康权”，而不是让有支付能力者能够购买健康权。而本次将要展示的医改方案中，前几套似乎都未从根本上解决这一问题。

　　这套方案的魅力在于，政府作了患者的监护人，它在医患关系中的出现彻底打破了现行制度中利益双方的势力不均衡，改变了患者长期缺位于谈判桌的格局。另外，这套方案也改变了政府某些职能部门长期以来暧昧不清的尴尬角色———比如卫生部门究竟是医院利益的共同者还是公民医疗保健权益的维护者———为医患关系中公共权力的正当性使用提供了制度保障。

　　政府在医患两者间的突出介入，还能最大限度地节约医疗成本，这套方案提供的理由是：政府支付的固定医保“人头费”，决定了医疗机构只能靠固定的医保收入生存，医生们将自觉选择疗效最高、成本最低的治疗路径为患者提供医疗服务。由于医保收入是按固定人头下发的，因此医生们开大处方、滥开贵药或搞过度检查，并无助于自己的收益。这会让他们主动杜绝过度的医疗行为，从而解决“看病贵”问题。另一方面，如果医生们一味地压缩成本而不顾疗效，也会被患者投诉，无法通过政府的考核，会因医疗服务不佳而丢失医保合同。医疗机构将在成本与效率之间自动寻找平衡点。

　　至此，我们真的没有理由不为这样一套医改方案叫好，尤其是它说：即使国家给没能力支付医保费的人群(如贫困的农民、城市贫民、学生以及儿童)投入200多亿元，保证人人参保的前提下，医改总费用也只是卫生部估算的一半。