医保“漏洞”来自“一刀切”？

　　少数没啥病的人竟住院享受医保，甚至还能从医院领“工资”。连日来，本报关于合肥市部分小医院用“假住院”钻医保“空子”的报道引起社会各界的广泛关注，在谴责这种行为的同时，我们不得不思考更深层的问题：国家和合肥市的医保政策十分周密，为什么会让少数“假住院”行为钻了空子？有关人士指出，合肥市医保“一刀切”的结算方式容易带来漏洞，值得主管部门警惕。

　　■公办医院

　　“一刀切”有“漏洞”

　　“最近有人到我们医院问：住院发不发过节费？我们给予否定的回答之后，他居然质问道：好多小医院都有，你们为何没有？”

　　昨天，安徽中医附院医保办韩主任对记者说了这样一件怪事。少数小医院干嘛对病人如此“宠爱”有加？韩主任指出，目前合肥市的医保结算方式让小医院有发放所谓“过节费”的“底气”。

　　据了解，目前对于普通住院，合肥市医保中心采取定额结算。无论病人住院费用有多少，医保中心与医院结算报销费用时都是定额支付几千元。韩主任说，这种结算方式让少数经营不规范的民营医院觉得有利可图，从而放任生小病的人住院，或者让一个病人多次住院，更极端的甚至让没病的人住院。即便参保人员在住院期间没有发生任何医疗费用，医院都可以获得医保中心固定拨付的款项。这就不难理解，为什么有些民营医院能够不按医保政策的规定设住院“门槛费”，并且还会对住院病人发放“补贴”。韩主任说：“病人自以为占了便宜，其实得大头的是少数违规小医院，而最终损失的是医保救命钱。”

　　一家大医院的医保办负责人称，由于少数小医院的套保行为造成合肥市医保基金压力较大，合肥市医保拨付费用开始收紧，直接影响了真正有病的参保人员。

　　最好按实际医疗费结算

　　定额结算虽让少数小医院和“假病人”得利，却让大医院叫苦不迭，甚至影响了大医院收治医保重病人的积极性。

　　一家三甲医院医保办主任说，目前合肥市大医院的普通住院病人，无论住院费用有多少，只要是在5万元以内，医保中心都只按4294元的标准进行定额“报销”，超支部分则由医院“埋单”。这就使得大医院十分为难。据合肥市九家大医院的一项统计，大医院单次住院病人统筹支付部分平均为4703元，高于医保拨付的4294元。“对于这种情况，小医院可以让病人多次住院，变通解决，但大医院不会冒违规的风险。”

　　据了解，由于收治医保病人，合肥市一家大医院从今年1月至10月倒贴300多万元医疗费。为此，许多大医院被迫作出规定，如果哪个科室收治的病人花费超过4294元，医院就要扣罚该科室奖金。记者还在一家大医院的内部简报看到这样的文字：“各病区务必严格控制医保费用，尤其要加强进入大病救助病人费用的控制。”这就使得在大医院的部分医保病人病未治好就被迫匆匆出院。

　　这位负责人说：“现在，一些大医院把医保住院病人往外推，一些小医院拼命吸收医保住院病人，这样的现象，在一定程度上与现有的医保结算方式是分不开的。”

　　这位负责人称，如果医保管理部门能够按照实际发生的医疗费用进行结算，可能就会减少一些“漏洞”。

　　■民营医院

　　不钻“空子”难生存

　　合肥市一家民营医院的院长对记者说，其实降低入院标准等不规范现象，在全国民营医院是普遍存在的，即便是公办大医院也不例外。他说，民营医院如果不加入医保定点，就没有前途，但如果完全按相关政策办事，又会很难生存。

　　他说，一般人的偏见是民营医院医疗成本低，其实，在治疗同一种病上，小医院与大医院成本相差并不是很大。例如收治一个阑尾炎病人，大小医院所付成本相差不大，可是，在小医院只收费不到两千元，在大医院却收费七八千元，这就使得大医院赚得多，小医院赚得少。然而，最终医保中心与大医院的结算金额却远高于小医院。三级公办大医院得到的定额拨付为单次住院4294元，而二级民营医院只有2400多元，一级民营医院只有1800元左右。在这种情况下，如果小医院全部收治真正符合住院标准的重病人可能面临亏本。在生存压力之下，部分民营医院可能会设法“堤内损失堤外补”，钻定额结算的空子，多收小病和没病的人住院，从而尽可能多地获取医保资金。

　　这位院长说：“如果医保中心按实际发生的医疗费用与医院结算，那么，民营医院的压力就会小得多，违规的动力也小得多。”

　　■医保中心

　　医保结算是“世界性难题”

　　合肥市医保中心为何不采取据实结算方式（按住院实际医药费结算），而采取定额结算方式呢？

　　该中心一位部门负责人说，医保结算是“世界性难题”。目前全国各地的医保结算方式主要是据实结算和定额结算两种。虽然据实结算是一种理想化的结算方式，但由于合肥市医保结算实施“后付制”，即病人先看病，再结算，如果据实结算，可能会造成医院不注意“节约”。

　　定额结算的科学性究竟如何？这位部门负责人说，定额结算是个平均概念，结算的金额是医保中心根据各个医院前几年的所有病人住院费用测算出来的平均值。“从短期来看可能不太科学，因为不同的病人医疗费用不同，定额结算的金额对有的病人绰绰有余，可对有的病人却不够用。但是从长期来看又是较为科学的，因为医院可能在某个病人身上赚了，但可能在另一个病人身上亏了，这样一来最终医院是收支平衡的，一般不会出现大医院总是贴钱的情况。”

　　钻“空子”并非易事

　　会不会出现少数小医院专收没病和小病的参保人员，在每个医保住院者身上都赚钱的情况？合肥市医保中心有关人士称，任何一种结算方式都有利有弊，没有一种制度成熟到可以防止一切违规操作发生的地步，关键在于监管。他表示，由于合肥市医保中心监管严格，钻结算空子并非易事。

　　据了解，合肥市医保中心工作人员采取查房、调阅病人病历、询问病人治疗情况、日间和晚间突击检查等方式，对医院可能存在的降低住院标准、分解住院人次、挂床住院等违规行为进行辨别和确定。医保中心工作人员在审核住院病人费用时非常严格，对每个病人的姓名、性别、疾病诊断、所住科室、病情的发生发展过程、详细治疗情况和每一笔费用明细都要认真核对。如果发现医院在治疗上违反医疗保险政策规定，相应的费用不予拨付，由医院承担。例如对降低住院标准、分解住院人次的，相应的人次费用不予拨付；对不合理的检查和治疗费用予以核减；对存在的大处方药、违反国家药品目录规定的用药和不符合病人实际病情的滥用药、过度用药等行为发生的费用，全部予以核减并拒付。对情节严重的，处以三倍核减费用、黄牌警告，直至取消定点医院资格。这位部门负责人说：“定点医院违规套保会付出很大代价！”

　　■专家观点

　　“堵漏”是共同责任

　　社保卡里的“救命钱”却被用来买百货，一些市民还振振有词：“这是我的私有财产。”对此，我省理论研究工作者宋宏表示，这说明部分参保人员过于短视。

　　宋宏说，如今的医保待遇是经过许多努力才换来的成果，应该有一个良好的“生态”。如果大家都采取短期行为，就会破坏这种“生态”，使医保体系的完善失去信任的基础，而由此带来的后果，可能是医保收紧“钱袋”。因此，参保人员应该从我做起，自觉“堵漏”。

　　宋宏说：“定点医疗机构的经营生命维系于良好的医保体系生态，如果这个生态被破坏，整个医疗行业的发展也将令人担忧。”医院包容参保人员假住院，药房放任参保人员刷社保卡购物，这种经营行为一时看来有利可图，但从长远看，将影响整个医疗行业的诚信体系。人们会在心中打个问号：“医院和药房既然可以欺骗管理部门，有什么理由不以低劣的医疗服务侵害消费者。”他认为，如果合肥市医疗机构能向社会承诺拒绝套保，对整个医疗行业的形象都将是很大的提升。