全国首个“全民医保”试水报告

　　

在珠海，出示免费治疗卡可享受多项免费医疗和公共卫生服务。 被作为城区试点的岭南社区卫生服务中心。

　　广东珠海正埋头进行一场“全民医保”的试点，探索城乡一体化全民医疗保障制度。在新医改方案将要提交人大审议的时候，这一场希望回归“人人享有卫生保健”原点的医改将带来什么启示？

　　全国首个

　　“全民医保”试水报告

　　小病免费治疗 农民医疗成本降低5~6成

　　中病医疗保险 实现城乡一体化全民医保

　　大病统筹救助 包括在珠海打工的外来工

　　一直是全民焦点的医改仍将是“两会”焦点。此前卫生部部长陈竺透露，新医改的总体方案将在今年“两会”期间向全国人大提交审议；据悉，国务院的相关部门目前已经征集到10套医改备选方案。

　　昨日有权威人士向本报记者透露，这套方案恐怕在今年6月份之前都未必能出台。

　　我们不妨掉转眼光，看看广东珠海埋头进行的一场“医改实验”。与江苏宿迁模式不同，这是全国首个实行“全民医保”的试点城市。探索的是“大病统筹救助，中病医疗保险，小病免费治疗”的城乡一体化全民医疗保障制度。

　　到今天，珠海人的“实验”刚好做了3个月。上周五即2月29日，珠海市相关部局负责人和专家坐在一起，进行第一次的总结反思。“我们就‘小病免费’做得好几个课题有了观察成果，可以做报告了。”珠海市卫生局局长唐本雄告诉记者。

　　“这是一个年轻的城市，根据自身的条件作了一种很好的探索。我认为其‘卡’中了新医改方案的重点。大方向没有问题，具体做法可以量力而行，但肯定有很强的借鉴意义。”昨日，一直强烈关注国家医疗体制改革问题的广东省卫生厅副厅长廖新波这样对本报记者说。

　　文/图 本报记者

　　邱瑞贤、陈治家

　　约访珠海市卫生局局长唐本雄，是一个相当艰难的过程。这几个月他忙得几乎脚不沾地，脸上略显疲惫。一个城市要做“标本”，不可能在真空的实验室中进行。试水的步伐一迈开，才知道跋涉中有多少暗滩，何况牵涉多个部门、协调关系复杂的“医改”实验本身就是难以预测的“深水区”。

　　实验操作

　　小病免费何以界定“小病”

　　试行“全民医保”和实施12年免费教育，其实是时任珠海市市委书记、现任广东省人大副主任邓维龙同时下达的两个任务。但是与去年8月份就正式推行，被认为是珠海市有史以来推行最快、最猛的教育政策相比，“医改”的难度似乎要大太多。“我们花了9个月时间，调研、做草案，征求意见。”唐本雄告诉记者。

　　这是一个漫长的过程。所幸是基调和方向的统一——建立一种基本的、公平的卫生服务。正是这个看起来比较简单的基本要求，让带有珠海特色的医改从“小病免费”开始。2007年1月24日，珠海七届人大一次会议上，珠海市市委书记邓维龙对代表们说：“我让政协的同志帮我算了一下账，每年1.47亿元可以实现小病免费。而这里面的关键，是社区医疗机构、医疗队伍要建立起来。”

　　对于这个全新的概念，他描述说：“市政府决定拿出5000万元，在全市农村建立医疗服务中心，让农民小病不出村。在市区是否可以做到小病不出社区，中病依靠医疗保险解决，大病送省或者在珠海治疗，我们实行救助？”他认为，要实现城市居民“小病不出社区”，就要进行定员管理，按照每2000居民配备一个医生的标准设立医疗服务机构，医生建立信息档案跟踪自己的2000名“顾客”的健康状况。

　　真正试做起来，第一步就不容易。“小病免费，首先是怎么界定这个‘小病’？”亲身参与珠海“医改”方案起草的珠海市卫生局副调研员石燕飞说，“国内外的医学典籍中没有一本书述说过什么是‘小病’，没办法，我们派乡村医生去做摸底调查，还分别请卫生系统的一、二、三级医院医生分别列出他们认为的常见病，然后我们汇总，光是这个就花了不少时间。”

　　“开始的时候‘小病’定的是农民能不出村，居民能在社区医疗机构治疗的病。开会时市政府副秘书长说那有些病看了很多次都看不好怎么办？我们又加了一个‘经首诊后维持治疗3次内的疾病’。就这样反复修改，最后形成了一个农村卫生服务中心、社区卫生服务机构的基本病种。”石燕飞说。

　　“这个小病的范畴，恐怕还要修改。”唐本雄说，“没有人做过，我们现在不见得就是完美的，在这3个月的实践中专家已经有了很多评估意见，我们肯定有所调整。”

　　“农村好做城市复杂”

　　明确了“小病”意味着大约86万珠海户籍人口在家门口的社区医院、卫生服务中心可以享受四大类十多种病的免费治疗和便宜的药品；享受免费妇儿保健；享受一些慢性病的免费跟踪家访和急病急救，包括一般的肌肉注射、静脉注射、洗胃、急救及冠心病、糖尿病等慢性病的跟踪家访……

　　“真正做起来，农村的效果是最明显的。” 石燕飞说起3个月前刚到农村去派发“小病治疗免费卡”的情形时眉飞色舞，“1500张卡，两天就发完了，村民很踊跃，我们免诊疗费、挂号费和注射费等，他们确实能降低看病费用。”

　　据斗门区卫生局的测算，实施“小病免费”后每位农民的医疗成本平均降低50%~60%。“对农民来说，这很重要。过去的农村合作医疗体系是广覆盖，低水平。”有调查显示，珠海有病应就诊的农民有五成不就诊，农民亚健康状况及慢性疾病在疾病谱中所占的比例越来越高。有着20年初级保健工作经验的石燕飞认为，“小病免费”将大大缓解这种状况。

　　但在城市社区里发放“小病治疗免费卡”并没有碰到很热情的回应。“城镇职工有医疗保险，而且有很多实际问题。比如这个免费卡必须是按照户口所在地就医的，但是很多人在城市打工，其生活区和户口所在地并不一致，他为了看个小病跑大老远，不乐意。” “这是个实际问题，如果让他们全市流动看病又失去了在社区卫生机构就近诊疗的便民意义，怎么样灵活处理，吸引更多城市居民来参与，我们正在思考中。”她说。

　　“城区的问题比农村要复杂。”唐本雄表示，推行小病治疗免费，操作上最急迫的是要提供合适的载体，农村是卫生服务中心，城区是社区卫生服务机构。“农村好办，我们打算一共要建立150个卫生服务中心，建成一个中心推进一个村。政府把卫生服务中心养起来，为了防止腐败和官僚、低效，在财务上实行收支两条线，并建立监督机制和评价体系。”

　　“而城区就比较复杂了，卫生机构体制多元化，现在是公立与民营并存，城市居民对社区医疗服务的要求比较高。因此是另起炉灶还是把民营机构纳入运行范畴呢？城区和农村要有不一样的视野。”

　　定点包干政府“埋单”

　　出于尽可能利用现有医疗资源的考虑，在过去的3个月中，珠海在城区先行挑选了4个社区进行试点。“两个公立，两个民营的，以半年为限，看看运行服务的效果。”唐本雄指出，“目前珠海城区的社区服务中心大多为民营，民营医疗机构的目的是赢利，而政府推行的‘小病免费看’是公益性质，这种利益上的‘天然’冲突在长期的实际操作中如何避免，需要一步步探索解决。”

　　目前，珠海的做法是在4个试点机构实行“政府购买医疗服务”——定点包干。政府每年按一定数额拨款到社区服务中心，医院医疗技术好，诊断准确，患者就诊次数少，社区医院有得“赚“，反之则可能亏钱。“按照每次提供的医疗服务数量结算，每天为几个人提供了多少钱的免费治疗，政府就埋多少单。”

　　记者走访了位于香洲区岭南社区的岭南社区卫生服务站，这是一个民营社区卫生机构试点。中心负责人李春瑛看起来劲头很足。

　　社区里患有心衰、脑梗塞和哮喘的陈秀英老太太，几乎隔一段时间就要来社区服务中心报到，“每次诊金3元，吸氧费每小时4元，每次至少4小时，还有静脉注射费用2元，现在给她全免了，都‘记账’。”老太太说，现在每个月看病的钱能比以前省一半。

　　这些省下来的费用，全部在李春瑛的账本上记着，每个人接受的每个免费项目，她记得仔仔细细，“回头要找政府埋单的。”3个月以来这个中心一共发放了700张“小病治疗免费卡”。政府将在试行半年后统一“结账”。

　　而政府这次“埋单”的范围比过去多了很多。“国家一直要求社区医疗机构给居民建立健康档案，推行健康教育，但是过去在财政预算中从来没有过这项明确支出，给社区的专项经费很少。”在这次的“小病治疗免费”试点方案中，还特意规定了一项“基本公共卫生服务项目”——建立健康档案、疾病健康教育。“每份健康档案是4元，每个人的健康教育费用是2元。”李春瑛忍不住给自己总结了一句，“积极性强多了，我们的春天到了。”

　　但“小病免费”能否使城市居民不再大病小病都挤到大医院，还有待观察。

　　不敢一步到位全免药费

　　在珠海目前实施的方案中，其实真正准确的名称应该是“小病治疗免费”而非“小病免费。”这是因为在目前的试行阶段，“小病”免的只是治疗费而非药费全免。

　　主管该项工作的珠海市副市长邓群芳表示，为确保市民不会随意动用公共医疗资源，小病免费并非一分钱不掏。“一旦药品也全部免费，极可能导致一些市民到医疗机构拿到药品后，少用、不用甚至卖掉，这样会造成医疗资源极大浪费。因此小病免费目前还做不到政府全部包干，药品基本费用还得自己掏腰包，但政府会加强药品进货、流通渠道的监管，保证小病免费过程居民享用到平价、低价药品，而且特别明确了基本医疗药品目录和价格，以免医院将高价、高利润的进口药转嫁给患者以赢利。”

　　“要一步步来。”对于这一点，唐本雄强调并不是因为政府不愿投入或是预算不足，而是考虑到“医改”实施步骤的科学性。

　　石燕飞很同意这一点。“我们原来的方案是打算先免一半的药费，后来还是决定先试一段再说。”她透露，如果试行顺利，下一步计划实施药费减免的步骤可能是30%-50%-80%。但她不赞成最终达到100%的全免费。

　　实验报告

　　信息化和人才两大挑战

　　“有些问题要做开了才出现”，唐本雄说，有些问题本来是不在卫生工作范畴之内的。“比如信息化问题，我们现在整个城市的信息化发展进度显然滞后，没办法形成一个区域卫生信息化系统。”

　　“如果有那么一天，每个人一不舒服就能直接想到，我的医生在哪里……”在唐本雄心目中，一直认为这才是全民医疗保障体系的成功。“每个公民从他出生到死亡，一直都能拥有类似‘家庭医生’般基本的、健全又个性化的医疗服务，是我们应该追求的目标。”

　　也许正是基于这一点，在“小病治疗免费”方案中，除了医疗服务项目，还有公共卫生项目，“我们长远的目标是建立社区居民完善的健康资料，但是目前由于信息化设施的问题，连居民健康资料的共享都不能马上实现。”

　　人才缺口是另一个让卫生局局长唐本雄忧心忡忡并正在想方设法迎接的挑战。

　　珠海投入5000万元，计划3年内在121个行政村及卫生服务条件较差的社区居委会全部建设村级卫生、人口计生、残疾人康复“三位一体”的卫生服务中心。同时要求，“中心”配备有资格的医生1名、护士1名、康复协调员1名（由残疾人担任），每千人口配1名计生专职指导员；当村人口大于2000人时，每增加2000人还要增加一名医生或护士岗位。

　　“加上现有的30个，我们打算一共建150个。这支队伍需要多少人？现在全国有全科医生文凭的只有3万人，缺口是30万。”

　　回到人人享有卫生保健的原点

　　“我很赞成小病免费这个起点，像印度在世界上的卫生公平性排名都比我们靠前得多，因为他们能把病消灭在萌芽状态，用比较少的钱保证公民的健康。而我们过去的做法，花了比较多的钱还排在倒数位置。”石燕飞笑言基层卫生工作终于迎来了春天。“我感觉终于回到了那个世界卫生组织提出的人人享有卫生保健的原点，所以做这个方案不管吃多少苦，多么累，我都认了，因为我觉得有一种使命感。”

　　“从我们的国情来看，对于大部分人来说，现在最重要的是先保证有病能治上，政府要先把社会责任承担起来，先满足人人享受基本医疗服务的需求。”不过唐本雄也承认，由于珠海的做法没有先例可循，因此机制还需要进一步完善和细化。“政府资金如何投入、资金如何管理、医疗服务采取什么模式等诸多问题，尚需在实践中摸索。”

　　“珠海医改是一个可以参考的模式。”昨日，广东省卫生厅副厅长廖新波带点兴奋地告诉本报记者，他打算在自己的博客上专门写一篇对“珠海模式”的介绍。“这个城市经济实力不算强，但社会负担问题也不严重，有做试点的条件。从实际探索来看，这个城市做得很好，有很多做法是适合我国当前经济发展现状的。”廖新波认为，我国目前的经济条件还没能达到像欧洲等国家那样的“医疗全福利”政策，“还没到那个时候，但我们要尽量朝这个方向努力。”

　　“在这种条件下，珠海紧紧抓住‘人人享受基本医疗服务’这一点就抓对了，首先‘人人享受’保证了医疗服务的公平性，其次‘基本’又显示了目前的量力而行。显示珠海有能力解决看病贵看病难的问题，既能满足群众的需要也履行了政府的职责。”

　　小病免费治疗

　　基本医疗病种、基本医疗药品目录、基本医疗服务项目和基本公共卫生服务项目免费。

　　具体定义免费的小病种包括：病情较轻的常见病（如感冒、急性上呼吸道感染、急慢性支气管炎、急慢性胃肠炎等十四种常见病）；二是常见急症；三是各类首诊疾病及经首诊后维持治疗三次内的疾病；四是经二级以上医疗机构确诊并转回社区（村）康复治疗等四大类。

　　中病医疗保险

　　参保对象主要为城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险、未成年人医疗保险和公费医疗覆盖范围以外的本市户籍居民，包括18周岁及以上的该市城镇非从业人员、农民和被征地农民。参保人每人每年缴费250元，财政对参保人按每人每年150元标准补贴。享受低保待遇居民等特殊人群，可以家庭为单位，可选择个人按每人每年25元标准缴费参保，其中低保及重度残疾居民个人缴费部分由完全财政承担。

　　大病统筹救助

　　参加医保户籍城乡居民和在珠海打工的外来工，在享受了医疗保险待遇后，仍不足以支付个人实际承担的重大疾病医疗费的，按不超过其当年个人实际承担医疗费予以救助，年累计救助金额不超过2万~3万元。

　　“我为什么建议给全国人民每人发1000元”

　　本报记者采访上海政协委员刑普该提案最终未被受理

　　本报讯 （记者廖杰华）上海政协委员建议给全国人民每人发1000元！一个看似荒诞不经的建议，却在前不久，被上海市政协委员刑普正儿八经地提到了政协上海第十一届委员会上。尽管提案最终未被受理，但还是引得全国哗然，有人说刑普在痴人说梦，也有人说他是老百姓的代言人。在众说纷纭中，刑普被网民称为“国内知名度最高的政协委员”。而刑普在接受记者电话采访时表示，自己并没有主动向媒体透露提案内容，也不想炒作。

　　这份大名鼎鼎的《建议研究全国人民每人发放1000元以分享财政收入高增长的提案》。提案人刑普是上海汽车集团的副总经济师，曾在美国留学，学习经济学，在华尔街著名投行雷曼兄弟公司从事过数年专业的经济分析，是一位经济专业人士。

　　在提案中，刑普表示：2007年全国财政收入将突破5万亿元大关，同比增长31％左右。但2007年全年CPI增长4.8%，而扣除价格因素，城镇居民收入实际增长12.2%，农村居民实际增长9.5%。在高速增长的CPI面前，人民的实际购买力甚至是下降了。

　　刑普因此建议，可以通过向全国人民每人发放1000元的方式让人民直接分享改革开放的成果，作为CPI高增长的补贴，快速刺激内需，同时可根本改变外资对人民币升值预期从而增加宏观调控的手段。

　　按照刑普的建议，有人算了一笔账，“全国现在有13亿人，如果每人发1000元，加起来就是13000亿元，几乎是2007年财政收入的四分之一。”

　　“每人发放1000元的好处，在于改变行政投放中的寻租，防止投放管道上的滴漏。让人民直接享受经济高速增长的成果，舒缓通货膨胀带来的民怨。”在提案中，刑普坦言，“现在出台的一些补贴电视机购买、节能照明补贴等，行业导向最终是拥有资本者获得最多利益，实际消费者和工人只是少量受惠，埋单的却是全国人民。”

　　刑普说，1000元的边际效益，对于农村地区和城市低收入者来说，大大高于中产阶级等高收入人群。刑普强调，以每人发放的形式比较西方的退税，更能照顾农村和城市低收入人群。

　　针对该提案是否可行的指责，刑普说：“我这份提案的标题已经说明，我是建议对这个方案进行研究。社科院、高校都可以就此立项，把它作为一个课题。”

　　事实上，在西方国家，类似的举动，已不是第一次。美国历史上曾经多次全民退税，最近一次是2008年2月，1680亿的刺激经济退税法案。这一法案意味着：单身纳税人将享受一次性退税600美元，夫妻加倍，儿童每人补助300美元，不需要纳税的低收入者包括靠社会保险退休金生活的老人和退伍残障军人也可获得退税300美元。

　　在新加坡，就在2月15日，新加坡政府宣布：由于过去一年新加坡情况大好，国家财政盈余达64亿新元(约人民币360亿元)，政府决定还富于民，从财政中拨款18亿新元(约101亿人民币)。具体的分配方案是：大多数国民可获300新元(约人民币1682元)，低收入者可获400新元(约人民币2290元)，低收入年长者则可再额外获得200新元(约人民币1125元)。

　　“我相信，这个提案是有史以来最有支持度的委员提案！”有网友直言不讳。国内某大型门户网站进行的调查显示，在参与调查的17万网民当中，有七成的网友表达了对提案的支持。“强力支持每个人发1000元，不赞成退税，因为农民没有交税。农民现在生活更不好过，让一部分人先富起来，带动大家富，1000元对富人算不了什么，但是对农民意义很大。”一网友说。