“4·28”事故直接原因为列车超速所致

http://www.sina.com.cn 2008年04月30日01:57 燕赵都市报

  据新华社电(记者林红梅、齐中熙)在铁道部4月29日5时召开的全路运输安全紧急电视电话会议上,铁道部党组书记、部长刘志军在会议上通报了“4·28”事故情况。

  4月28日4时38分,由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间290公里800米处,因超速,机后9至17位车辆脱轨,并侵入上行线。4时41分,由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线290公里850米处,与侵入限界的T195次列车第15、16位间发生冲突,造成5034次列车机车及机后1至5位车辆脱轨。事故导致70人死亡,416人受伤,中断胶济上下行线行车21小时22分,构成铁路交通特别重大事故。

  刘志军动员全路广大干部职工深刻吸取事故教训,迅速采取坚决有力措施,杜绝严重事故的再次发生,迅速稳定铁路运输安全局面。

  ■动态消息

  29日2时胶济铁路恢复通车

  据新华社电“4·28”胶济铁路特别重大事故现场抢险救援工作基本结束,胶济铁路在中断22小时后已于29日凌晨正式恢复通车,事故调查处理及各项善后工作正在全面有序展开。

  经核查,“4·28”胶济铁路特别重大事故发生时,5034次列车上有乘客1620人,乘务员44人;T195次列车上有乘客1231人,乘务员35人。事故发生后,抢险救援工作随即有序、快速进行。至29日凌晨2时许,胶济线正式恢复通车。

  救治伤员及善后工作也全面有序展开。截至目前,淄博市23家医院共接收伤员416人,其中重伤74人,轻伤342人,受伤人员中有4名法国人。

  济南铁路局三领导被免职

  据新华社电在铁道部29日5时召开的全路运输安全紧急电视电话会议上,铁道部党组书记、部长刘志军宣布,铁道部党组决定,免去陈功的济南铁路局局长职务,免去柴铁民的济南铁路局党委书记职务,免去郭吉光济南铁路局常务副局长职务,接受组织审查,听候处理。

  ■深层内因

  济南铁路局犯两致命错误

  “这起列车撞击事故,不管最终认定原因如何复杂,但可以毫无疑问地说,这不是天灾,是人祸!”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说,这需要认真加以反思。

  按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”,一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆,每个征兆背后还会有300起事故苗头。遵此分析,如果失误只停留在表象,而不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么,这些未被发现的征兆和苗头,就成为下一次重大事故的隐患。

  就此次列车相撞的原因,现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说,这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱,现场管理存在严重漏洞,安全生产责任没有得到真正落实。

  新任济南铁路局局长耿志修29日坦承,从初步分析看,这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱,以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

  据介绍,济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天,却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递,而且把北京机务段作为了抄送单位。

  这一文件发布后,在没有确认有关单位是否收到的情况下,4月26日济南局又发布了一个调度命令,取消了多处限速命令,其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令,修改了运行监控器数据,取消了限速条件。

  文件传递及调度命令传递混乱,给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼,但错误仍在继续……

  济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时,4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令,但该命令没有发给T195次机车乘务员,漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。与此同时,机车乘务员没有认真瞭望,失去了防止事故的最后时机。

  一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。

  (新华社)


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