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事发前，济南局调度混乱 竟漏发限速令给T195列车http://www.sina.com.cn 2008年04月30日07:20 四川在线-华西都市报
目前事故现场抢险救援工作基本结束，随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本可以避免、不该发生的事故。这场事故的发生令人痛心、教训深刻。 时速131公里的代价 “通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起痛心地表示。 “通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，（在本应限速每小时80公里的路段），该列车实际运行速度每小时超速51公里。”昨日，刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，28日凌晨，这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。 一场特大灾难事故随即发生……事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，胶济上下行线铁路中断行车近22小时。 不可忽视的深层内因 “这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说。 耿志修昨日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。 据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。 在未确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。 文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续…… 济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。 一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。 原因 事故直接原因初步认定：列车超速！ 国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组组长、国家安监总局局长王君昨日表示，从初步掌握的情况看，事发列车严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。经初步认定，此次事故直接原因为列车超速所致。这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。 动态 中断22小时胶济线昨晨2时通车 经抢修人员紧张奋战，因“4·28”铁路重特大交通安全事故中断22个小时的胶济铁路，昨日凌晨2时16分正式恢复通车。 昨晨2时16分，总重1185吨的57006次货车平稳通过事故路段，这标志着中断22个小时的胶济铁路正式恢复通车。2时41分，T196次客运列车顺利通过胶济铁路事故现场路段，成为交通恢复后通过的首列客车。 善后 26名遇难者身份已确定 国家安监总局局长王君说，到目前，胶济铁路特大交通事故现场清理完毕，滞留旅客得到疏散安置，受伤人员全部转到医院救治，遇难者遗体全部送到殡仪馆。 截至目前，已有26名事故遇难者的身份得到确定。中国平安保险(集团)股份有限公司旗下平安人寿在事故发生后设立了理赔事故预付款项110万元，并已将3万元理赔款在第一时间送达遇难者亲属手中。 数据 事发时两车上有2930人 昨日早晨，中共中央政治局委员、国务院副总理张德江第三次来到“4·28”事故现场，仔细检查了抢修和通车情况，向参加救援、抢修铁路、抢救伤员的铁路工人，部队和武警指战员、公安干警表示慰问和感谢。 经核查，事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。截至目前，淄博23家医院共接收伤员416人，其中重伤74人，轻伤342人，受伤人员中有4名法国人。 追责 济南局常务副局长也被免 在铁道部昨晨5时召开的全路运输安全紧急电视电话会议上，铁道部党组书记、部长刘志军宣布，铁道部党组免除原济南铁路局领导班子主要成员的职务。除局长、党委书记被免职外，济南铁路局常务副局长郭吉光也被免职，接受组织审查，听候处理。庄河被任命为济南铁路局副局长。 表态 事故调查全面展开，调查组组长王君指出：这是典型责任事故 国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组昨日上午在淄博市周村正式成立，标志着事故调查处理工作全面展开。国家安监总局局长王君任调查组组长，调查组下辖技术组、管理组、综合组3个专业组。在事故调查组成立会议上，王君说，这是一起典型的责任事故。 事故调查坚持“四不放过” 王君强调，要严格按照“四不放过”原则，依法依规严肃查处事故。要在查清原因的基础上，认定事故的直接责任、主要责任、重要责任和领导责任，依据有关法律规定，严肃追究相关责任人的责任。要做到不放过任何一个环节、不放过任何一个细节，真正做到事故的原因查不清楚不放过、事故的责任者得不到处理不放过、广大职工群众受不到教育不放过、防范措施没有落实不放过。同时，要严肃查处失职渎职、违法违纪行为，构成犯罪的移送司法机关。 着重查清八方面问题 王君强调，事故调查要着重抓好以下几方面：一查路基情况，是否存在路基不稳定情况；二查线路运行状况，是否存在不符合标准情况；三查机车技术状况，是否存在带病运行情况；四查铁路运输调度指令下达情况，是否存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况；五查铁路信号显示情况，是否存在错误显示、信号失效的情况；六查机车司机操作互控、监控情况，是否存在违章操作、互控失效、疏于监控的情况；七查铁路安全规章制度建设情况，是否存在重大漏洞或规章制度不落实情况；八查职工安全培训情况，是否存在未经培训或培训不合格就上岗作业的情况。 行动 铁道部召开紧急电视电话会议 昨起铁路进行4个月大反思大检查 铁道部昨日清晨5时召开全路运输安全紧急电视电话会议，传达贯彻党中央、国务院领导对“4·28”胶济线旅客列车特别重大事故的重要批示和重要指示精神。铁道部党组书记、部长刘志军动员全路广大干部职工深刻吸取事故教训，迅速稳定铁路运输安全局面。 刘志军说，铁道部党组决定，从29日起，到北京奥运会结束，在全路开展为期4个月的安全生产大反思、大检查活动。要有目标、有步骤、有检查、有考核地推进这一活动。刘志军强调，要严格调度命令管理，严格施工安全管理，强化车机联控工作，深化落实安全生产的逐级负责制、领导负责制、岗位负责制，进一步强化安全责任制落实情况的检查考核。 本版稿件、图片均据新华社
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