姓名性别出生年月

　　学校班级

　　送报地址

　　家长姓名联系电话

　　以下由报社填写

　　采访证编号订报发票号有 效 期序 列 号

　　报名须知：1.报名时需交1寸彩照1张（办采访证用）；订2009年度《常州日报》1份，价格为252元。2.报名地址：常州日报社新闻大厦11楼 电话：6630616-7265（陈渊）。3.报名表复印复制有效。