茌平县人民医院党总支书记、院长 王东风

　　党的十七大提出了关于医疗卫生体制改革和医疗卫生事业发展的要求，政府对建立完善公共医疗服务体系的步伐逐渐加快，而新医改方案征求意见稿的公布，更是引起社会及业界人士对基层医疗卫生体系建设的热烈反应。新医改方案明确要求建立以县级医院为龙头，带动乡镇卫生院以至村卫生室的三级医疗辐射网络。这无疑将成为政府和卫生系统力克群众看病难、看病贵、医患关系紧张等诸多问题的应对良策。那么，县级医院如何才能在坚持公益性的同时，在医改中承载起其被赋予的带动性，真正发挥其龙头作用？作为一名长期工作在县级医院的管理者，结合县级医院多年来的工作实际，我作了一些深入调研和思考，形成一些看法，与大家商榷。

　　县级医院是县域内医疗技术力量比较集中的综合性医院，以农村患者为主要服务对象，主要负责基本医疗服务及急、危、重症病人的抢救，对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训，同时肩负起公共卫生服务和疫情的防治等功能，因此县医院的发展与成长具有鲜明的地方特色。但医院的公益性、福利性事业单位的性质决定了医疗服务收费不能按成本加利润来定价，只能按国家规定的收费标准收取，加上财政投入的不足，医院很难做到收支平衡。现在随着交通日益发达及省市医院的医疗实力日益强大，县医院的发展面临严峻的挑战。因此，若要充分发挥县级医院在医改中的龙头带动作用，医疗卫生改革应该给县级医院足够的政策，使县医院、乡镇卫生院以及村卫生室成为公益、荣誉的利益共同体，来构建畅通的县、乡、村(片)三级医疗服务体系，这样才能完成农村医疗市场卫生资源的合理配置。通过建立医疗共同体(统一的病人医疗保障体系、统一的管理和业务流程、统一的 IT 部署和管控 )，并根据各地方的实情，因地制宜、立足现实、量力而行、着眼未来，本着科学指导、稳步实施、快捷有效、长远高效的方针，四点一线(省部级大医院——县医院——乡(片区)医疗卫生机构——村级医疗点)，纵向整合、紧密协作、分工明确、功能互补、信息互通、资源共享、共同发展，建立区域医改模板，推进新医改进程。做到这一点，我认为应从以下七个方面着眼：

　　一是建立由政府主导，社会共济的卫生经济投入支持平台。新医改方案在将基本医疗卫生制度作为公共产品提供给全民时，在现阶段并没有将其作为“免费的午餐”。这不仅是由于政府财力不允许，而且完全的“免费午餐”也会导致基本医疗卫生供给的低效率和浪费，从而无法最大限度地满足广大人民群众不断增长的医疗卫生需要。政府主导的筹资方式，一定要考虑效率、效益与效果，寻找考量政府卫生投入的最佳路径，最大化实现政府目标。推行基本医疗卫生制度要结合国家的现实，只有政府主导、社会共济的共付机制才能可持续发展。因为，社会共济的医疗保障方案--互助互动联结各方力量，有利于提高医改的筹资水平和保障水平，筑牢医疗保障的底线。

　　在这方面，茌平已经作出了一些有益的探索和实践，前不久，县医院、县农业局牵头，成立了由多方筹资完成的“救助农民兄弟重大疾病爱心基金会”，对特困农民给予爱心资助；医院实施了孕妇叶酸项目；加强基本药物的使用，通过三次招标降价，让利于民 600 多万元；与民政局、医保局、新农合、保险公司的协作(补充保障)——商业健康保险等的联合项目，逐步形成政府主导、社会共济的共付机制。政府则通过社保机构代表患者监督医疗机构的医疗行为及收费，并积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立有效约束机制。

　　二是建立可持续发展的人才保障平台。持续发展的人才保障，是医改成功的基石。如果没有持续发展的人才保障、医疗品质的完全保障，一切的医改建设都会慢慢地垮掉，历史已经证明这一点。人才为先，品质为上，轻重缓急，科学规划。严防盲目的、孤立的医改建设。

　　以县医院为龙头，把下面乡镇医院及乡村医生统筹起来，建立乡村医生培训基地，形成一个医疗资源系统，由县医院牵头进行管理。医护人员进行轮转培训，一体化管理，一体化服务，以解决基层医疗力量匮乏问题。

　　三是建立医疗服务质量管理监控与监督平台。政府应在医学服务品质方面加强医疗服务质量的监管，完善医疗服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工作流程，健全医疗服务质量监测网络，建立高效规范的运行机制。这其中，为建立高质量的医疗服务，应严格界定各级医疗机构服务功能及准入制度。

　　在政府主导下，健全补偿机制，加强以公益性为核心的监管机制，严格医疗机构服务权利界定，严防利益留存，损害病人利益(只讲经济利益是医德的缺失与沦落)。使政府监管到位、使医院规范经营：合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费，实现最佳效益，做到惠民实效。

　　医疗改革要强化社会效益，体现公益性。在医疗卫生的筹资方式上体现公共与公平，组织形式上加强非赢利性医疗机构的建设。医疗方式上注重质量、竞争、创新、效率的监管考核。管办分开，严格考核，加强管理。

　　政府应严格监督：强制医疗行业的考核准入，明确各类医疗人员的岗位职责、专业与专长，以质量为核心、加强绩效考核与激励，形成保障公平与效率的长效机制，只有这样才能有分级医疗和双向转诊。同时严格规定：a、不可以让资历不足的人行医。b、严禁欺骗、瞒骗、鱼目混珠的医疗行为。c、严禁频繁犯错的医生、护士或医院逍遥法外。

　　四是建立信息技术支撑平台。通过建立一套智慧的医疗系统，患者只用较短的治疗时间、支付较低的医疗费用，就可以享受到更多的治疗方案、更高的治愈率，还有更友善的服务、更准确及时的信息。

　　如果以 IBM 智慧的医疗系统为模版，建立我县信息化支撑平台，该平台的优势将明显体现为：1.互联的：经授权的医生能够随时翻查病人的病历、患史、治疗措施和保险明细，患者也可以自主选择更换医生或医院；2.协作的：把信息仓库变成可分享的记录，整合并共享医疗信息和记录，以期构建一个综合的专业的医疗网络；3.预防的：实时感知、处理和分析重大的医疗事件，从而快速、有效地作出响应；4.普及的：支持乡镇医院和社区医院无缝地连接到县医院，以便可以实时地获取专家建议、安排转诊和接受培训；5.创新的：提升知识和过程处理能力，进一步推动临床创新和研究；6.可靠的：使从业医生能够搜索、分析和引用大量科学证据来支持他们的诊断。

　　五是建立两大医疗集团。促进竞争的形成：纵向整合，紧密协作，横向竞争，共促发展的方针——最现实，最具可操作性。政府引入竞争机制，使县级医疗机构间有效、有序展开竞争，让医院真正走上以公益性为目的自主经营、自负盈亏、自我约束、自我发展的快速轨道上来。如果孤立地、盲目地建设乡村基层卫生机构的硬件和软件，再没有人力资源长期有效支撑，医疗品质的完全保障，经济资源是浪费的，运营时间是不长久，效果是有限的。所以必须紧紧抓住县医院医疗服务龙头这个纲，以此建立起完善的基层医疗卫生服务网络。

　　县医院的建设事关医改的全局，与大医院纵向协作，是统筹城乡医疗卫生事业发展的战略选择，作为一项医改的战略重点任务，如果不是有一定的行政主导安排的话，追求高效益的医生还是不会将精力和技艺传授给基层县医院。所以通过行政安排与大医院形成纵向协作，加速优秀医疗资源向基层医疗机构的流动，促进公共医疗卫生服务逐步均等化，采取临床带教、人员培训、技术指导、设备支援等方式，切实提高医学服务能力。

　　六是实行村(片区 )卫生医疗。村(片区)卫生室——应该是中国大健康保障的前沿。只有当广大人民具有较强的健康意识与意志的时候，才是最大的成功，才能做到事半功倍。村(片区)卫生室的主要功能并非治疗，主要是以发现病情、健康教育为主。村卫生室的定位与功能为：a、健康信息搜集及健康档案管理；b、康复理疗；c、健康指导；d、导医与小病治理。

　　七是开展巡回医疗(流动医院)——服务的可及性与速度。“流动医院”里配备基本的医疗仪器、基本药物和有经验的专业医护人员，使之能够长期服务于农村的医疗，提高农村医疗的服务能力和水平，做到县城优质医疗卫生资源逐步向农村流动，可在关键时候投入到抢险救灾工作中，同时可承担大型突发公共卫生事件的现场医疗救治任务，撑起一把全县农民健康的“保护伞”，弥补农村卫生事业的不足，真正做到受惠于民，解决农民看病难、看病贵的问题，做到小病不出村，大病不出县。

　　通过医疗改革的进一步贯彻落实，公立医院的社会公益性将得到进一步体现，将真正实现“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”的先贤理想。以县级医院为龙头，通过建立起比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，形成科学的医疗卫生管理体制和运行机制，人人享有基本医疗卫生服务，实现十七大提出的“病有所医”，造福民生。