燕赵都市报讯(记者刘伟)记者7月20日获悉，石家庄市卫生局制定并印发了《石家庄市基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》(以下简称《实施方案》)。石市将通过建立门诊“首诊测血压”制度，及早发现高血压、糖尿病患者；及开展有针对性的健康教育和生活方式指导等措施，建立和完善高血压、糖尿病等慢性病防治网络，提高居民的健康水平。

　　记者从石家庄市卫生局了解到，为了做好慢性病防治，石市城乡基层医疗卫生机构将通过开展高血压、糖尿病等慢性病患者的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢性病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢性病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。

　　建立门诊“首诊测血压”制度

　　依照《实施方案》，该项工作的服务对象为：辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

　　具体服务内容包括：

　　-开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。

　　(1)建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压，并将血压值登记到“成人首诊测量血压登记本”和居民健康档案中。

　　(2)通过电话预约、入户、流动测血压等方式，为辖区35岁以上未就诊居民测量血压，并将血压值记录到居民健康档案中。

　　(3)高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。

　　(4)通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。

　　(5)通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识主动开展健康检查。

　　-建立高血压、糖尿病管理档案

　　按照《国家基本公共卫生服务规范(2009 年版)》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案(包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等)。

　　-随访管理

　　(1)对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。

　　(2)已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)，应按照《中国高血压防治指南》(2009 基层版)和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。

　　(3)随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范(2009 年版)》执行。

　　(4)随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。

　　同时，石市已经制定了详细的高血压、糖尿病筛查、管理流程。

　　目前，石市已经成立了石家庄市基本公共卫生服务慢性病管理项目工作领导小组，对整体工作进行组织和协调，并成立石家庄市基本公共卫生服务慢性病管理项目工作技术指导组，负责项目实施过程中提供技术支持、参与培训和辅导工作。同时，明确了卫生行政部门、 疾病预防控制机构以及城市社区卫生服务中心(站)、农村乡镇卫生院、村卫生所(室)在开展相关工作时的具体职责。

　　年底前，高血压、糖尿病患者管理率达到城市≥40%

　　为完成相关目标，《实施方案》列出了详细的时间表——

　　建立和完善慢性病防治管理网络。到 2010 年6月30日前，各县(市)区疾病预防控制机构设立独立的慢性病防治科，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生所(室)明确专人负责慢性病防治工作。

　　到2010年9月30日前，高血压、糖尿病患者管理率达到城市≥20%，农村≥10%；到2010年底前，高血压、糖尿病患者管理率达到城市≥40%，农村≥20%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、管理糖尿病患者空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。

　　到2011年底，高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥65%；管理的高血压患者血压达标率、糖尿病患者空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。

　　2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病发病危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。

　　-名词解释

　　高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1次；

　　高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1次，1年至少4次；

　　血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。

　　糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1次；

　　糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1次，每年至少4次；

　　空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜7.0mmol/L。

　　知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。

　　高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖(BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米)；有高血压家族史(一、二级亲属)；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。