城镇职工医保特种病病种计算方法举例

　　（糖尿病/3级医院/一年内住院3次/10天）

　　调整前调整后

　　城镇职工医保特病病种“住院门槛费”“住院门槛费”

　　1.恶性肿瘤的放疗，化疗和镇痛

　　2.肾功能衰竭病人的透析

　　3.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异

　　4.糖尿病1型、2型

　　5.系统性红斑狼疮

　　6.高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）

　　7.冠心病

　　8.风湿性心瓣膜病

　　9.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）

　　10.支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病

　　11.肝硬化（失代偿期）

　　12.再生障碍性贫血

　　13.精神分裂症、心境障碍（抑郁狂躁症）、偏执性精神障碍

　　14.结核病

　　15.血友病

　　16.重度前列腺增生

　　17.类风湿性关节炎

　　18.帕金森病

　　19.骨髓增殖性疾病

　　20.肌萎缩侧索硬化症

　　第一次住院：880元

　　第二次住院：880元X99%=871.2元

　　第三次住院：880元X99%X99%=862.5元

　　三次共2613.7元第一次住院：880元

　　以后住院不用再支付门槛费床位费报销床位费报销12元/天X10天=120元22元/天X10天=220元

　　本报讯（记者 牟晓晖） 张琴是名退休职工，很多年前就患有高血压，每年吃药、住院治疗成为常事，有时，住院费比吃药的钱还用得多。可今后，她不用再为此担心了，一年内无论住院多少次，只需要支付一次住院起付标准。

　　昨天，市人社局召开了新闻通气会，对城镇职工医疗保险作出三项重要调整——特病参保人员住院“门槛费”每年只计付一次；提高床位费支付标准；增加特病病种。

　　特病参保人员住院

　　门槛费一年只付一次

　　现行城镇职工医保政策规定，参保人员一年内多次住院治疗的，每次均要支付住院“门槛费”，只是“门槛费”逐次降低1个百分点，这给参保人员造成了负担。

　　“医保规定的特殊疾病多为常见病、多发病，甚至伴有多种并发症，其发病几率相对较高，一年内多次住院时有发生。”市人社局副局长王安石说。

　　从今年10月1日起，职工医保市级统筹特病参保人员进行住院治疗的，每年度（自然年）按就诊医院最高级别，只计付一次住院起付标准，预计这一措施将每年为参保人员减负4300多万元。

　　现在，我市社区、一级、二级、三级医院的“门槛费”分别为200元、400元、640元和880元，有时参保职工会觉得起付线有点高了。“这些标准是按10年前的社平工资算的，当时才8011元，现在已是30965元，如果按5%、8%和11%来计算，最基本的起付线早已超过1500元，却一直没有动过。”王安石说，社平工资在增长，职工收入在增加，而起付线却没有重新核算，这也等于是在提高待遇。

　　普通病房床位费报销标准提高一倍

　　床位费对于住院治疗患者来说也是一笔不小的开支，就像张女士一样，有时候住院几天，药吃得少的话，床位费还可能超过药费。

　　“那还是2004年制定的标准，现在已过去6年，标准明显低了。”王安石说，原来三级、二级和其他医院普通病房床位费的医保支付标准才12元、11元、9元，“现在普通病房一天也要10元，大家怎么够用？”

　　从今年10月1日起，我市将把三级、二级和其他医院普通病房床位费的医保支付标准分别提高到22元、20元、18元。

　　另外，对专设精神、烧伤、肿瘤、传染病床位费的支付标准，在该标准基础上还分别提高5元。预计这一措施每年又将为参保人员减负4000多万元。

　　新增4个特病病种

　　目前，我市职工医保市级统筹纳入门诊报销的特殊疾病共有16类。但近年来，市民反映比较多的类风湿病、帕金森病、骨髓增殖性疾病、肌萎缩侧索硬化症这四类病还没纳入。所以，这次一并将这四类疾病纳入特病病种，总共特病病种已达20个。

　　王安石说，年内可能还有新的举措出台，中期目标就是将市民自付费比例控制在30%以内。

　　我市启动儿童重大疾病医疗保障试点

　　孩子患这两种白血病

　　参保最高可获13.5万救助

　　本报讯（记者 唐国利） 昨天，我市启动儿童重大疾病医疗保障试点工作，凡是今年9月1日后被确诊为白血病（只包括急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和先天性心脏病（只包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄）的孩子，户籍在试点区县，年龄在0到14岁（含14岁）之间，参加了城乡医疗合作保险，就能获得一系列补偿救助。

　　副市长谢小军说，预计每年救助白血病和先天性心脏病患儿治疗费用达5200万元。

　　白血病全市试点 先心病试点10区县

　　儿童白血病医保试点在全市40个区县全部开展。儿童先天性心脏病医保试点在黔江、渝中、大渡口、沙坪坝、万盛、渝北、铜梁、梁平、城口、彭水等10个区县开展。

　　最高可获得13.5万元补偿救助金

　　如果孩子得了病，可以得到多少补偿和救助呢？政府将对这类儿童予以3层保障。

　　第一层保障是已参加城乡居民合作医疗保险的白血病儿童和先天性心脏病患儿，申请由城乡居民合作医疗所保险基金按定点医院治疗定额付费标准的70%给予补偿；

　　第二层是对于属于城乡“低保”对象和农村“五保”对象的儿童白血病和先天性心脏病患者，可再申请由城乡医疗救助按照定点医院治疗定额付费标准的20%给予救助；

　　第三层是如果不符合城乡医疗救助条件，但确属家庭困难的儿童白血病患者，可再申请由市白血病儿童救助基金按照定点医院治疗定额付费标准的10%给予救助。

　　以患急性淋巴细胞白血病的患儿为例，中危组完全缓解治疗费为15万元，最高可以得到10.5万元的补偿金和3万元的救助金。

　　不用跑腿去报账 医院垫付补偿救助金

　　患儿家属只管放心地让孩子住院，补偿和救助金额全部由医院先行垫付，由相关部门与医院进行定时结算，自费部分再由患儿家庭进行缴纳，患儿家长不用再四处去报账。

　　怎么办理申请手续？

　　需要申请补偿的患儿可先到定点医院就诊，由其出具确诊证明，然后由患儿家长或是监护人携带身份证（户口簿）、城乡居民合作医保证、定点医院确诊证明，到户籍所在地的区县人力社保部门提出申请。

　　符合救助条件的患儿，可再到区县民政部门申请城乡医疗救助或是到市红十字会申请市白血病儿童救助基金。经区县人力社保部门、民政部门或是市红十字会审核批准后，患儿在定点医院进行治疗，出院时交纳个人自付费用即可。