“打包”预付 “小切口”撬动“大医改”

　　去年7月1日起，我省启动新农合按病种付费试点，筛选出67组疾病，在全省所有二级以上公立医院试点。一年来，全省进入按病种付费路径的患者达17万人次，平均实际报销比例达67%，比普通住院实际报销比例高8个百分点。今年上半年，出院患者次均费用较去年同期增幅全国最低；患者平均报销比例高达59%，比全国平均水平高5个百分点。

　　“卫生部充分肯定了我省的试点工作，认为这是一条‘震荡少、阻力小、有效果、能操作’的改革途径。 ”对于当下的试点扩大工作，省卫生厅副厅长徐恒秋和她的团队充满信心。

　　补偿+控费，着眼医改大格局

　　根据“十二五”医改规划，要把县级医院改革放在突出位置，作为公立医院改革的重点任务全面推进，力争使县内就诊率达到90%，基本实现“大病不出县”。 “任务紧迫，尤其要注意选好改革切入点！ ”在专家们看来，以新农合支付方式改革撬动县级公立医院改革，是一种好思路。

　　“公立医院改革是医改几项任务中的难中之难，所涉及利益关系错综复杂，短期内难以全面突破。以支付方式改革为切入点，能促进医疗机构形成激励与约束并重的调控机制，有利于倒逼和推进人事、收入分配等制度的综合改革，可以减少改革阻力，并能较快见到实效。 ”徐恒秋说。

　　据了解，我省县级公立医院90%的住院病人是参合农民，2/3的收入来自新农合基金，对于县级公立医院补偿渠道而言，新农合基金已经成为其最重要的“生命补给线”。 “县级医院数量众多，是当地医疗服务的主要提供者。推进新农合支付方式改革，充分发挥其补偿和控费的双重作用，对于‘保基本、强基层’、提升县级医院服务能力，缓解农村群众看病难、看病贵有重要意义。 ”徐恒秋说。同样，由于全省40%以上的新农合病人在县级公立医院住院，40%以上的新农合基金支付给了县级公立医院，县级公立医院改革的操作路径对于新农合制度能否平稳运行和可持续发展，其重要性不言而喻。

　　“新农合按病种付费支付方式改革，既是公立医院改革的引擎，更与即将开始的县级公立医院改革具有成败与共的关系。 ”专家们如此点评。

　　后付到预付，确保运转可持续

　　对新农合支付方式改革，徐恒秋以“迫切”两字形容：“医疗需求的释放和医疗费用的不合理上涨，正严重影响新农合基金的使用效率和保障水平。是否改革，直接关系到这一制度的可持续发展问题！ ”

　　数字为证。十年来，新农合筹资标准从30元“奔”至290元，提高近十倍，但参合病人住院费用实际报销比例仅增长不到3倍。 “剪刀差”背后，固然有客观原因，如参合农民的医疗需求迅速释放、病人向上级医院流动现象加剧、新技术的应用推动医疗服务成本和收费上涨等。 “医疗机构的不合理用药、不合理检查导致医药费用不合理上涨，也是不争事实！ ”徐恒秋坦言。据统计，2011年，全国二级以上医院住院费用年增长率逾9%，乡镇卫生院更高达12%以上。专家认为，依靠大处方、不合理检查、过度医疗来补偿医疗技术劳务收入不足的现象还未得到根本解决，其中，现行的“按项目付费”落后医保支付方式是主要原因之一。

　　“按项目付费是后付制，对医疗消费不但控制不了，反而会有刺激作用。形象地说，假设医院有多开药、多检查、大处方等过度医疗行为，轮到医保‘出场’时，不合理费用已经产生，除了‘买单’，别无选择。 ”省卫生厅农合办负责人夏北海说，“但按病种付费不同，它是在测算同级同类医疗机构以同样技术诊疗同一种病的平均成本基础上，实行总额‘打包’预付，超支不补、结余留用，增加了费用的可监控和可预测性，从而形成约束与激励相容的机制，能够激发医疗机构控费的内生动力。 ”

　　试点成效印证了这一论断。上半年，全省各级医疗机构住院费用上涨趋势明显得到控制，市县级医疗机构住院医药费较去年同期略有下降，其中半数以上降幅明显；全省180万出院病人次均费用比去年同期仅上涨3.3%，属历史最低水平；参合农民平均报销比达59%，其中乡镇卫生院实际报销比例高达75.69%。

　　“捆绑式”设计，杠杆引导力凸显

　　从试点的探索到全面升级，徐恒秋对我省新农合支付方式改革的整体设计模式很有信心：“改革并不仅仅着眼于控费的微观技术设计，更注重于分级医疗、大病保障、临床路径及建立对医疗机构的合理补偿机制和对医务人员的激励约束机制。 ”

　　在此项改革的制度设计中，定点救治、分级医疗与提高报销比例三者相“捆绑”是一大亮点。不同级别医疗机构承担的试点病种不同，患者在不同级别医疗机构就诊，所享受报销比例也不同，通过引导和改变病人流向实现不同等级医疗机构“阶梯分工”，达到全省医疗资源宏观效率的最大化。 “同一种常见病，如果选择在县级医院就诊，报销比例可能更高。但如果下级医院能够收治的试点病种在上级医院住院，将按普通疾病对待，执行一般报销比例，用经济杠杆引导不该外流或上转的病人‘下沉’。 ”夏北海介绍。

　　这一制度设计的成效明显。较去年同期，今年上半年全省市县两级医院收治的病人明显增加，乡镇卫生院收治的住院病人所占比重更是从2010年的27%提高到34%，全省病人向省内和基层转移趋势明显。

　　7月1日起，全省进一步扩大按病种付费的病种数量、试点医疗机构范围，试点病种报销比例也将提高。同时，在原有白血病等近50组大病基础上，再增加唇腭裂、胃癌、食管癌等20组重大疾病，确保患者自付比例不高于30%。

　　“按病种付费制的控费有效性和补偿合理性显而易见，但它短期内很难覆盖大量的病种。而事实也证明，任何一种单一的支付方式都可能存在缺陷。所谓新农合支付方式改革，即是通过推行按病种等付费方式，将付费模式由单纯按项目付费向混合支付方式转变，实现规范服务、控制费用的目的。下一步，改革将继续鼓励创新，不断探索多元复合的支付方式。 ”徐恒秋说。(王慧慧)