顾骏

　　卫生部日前发布《关于加强公立医院廉洁风险防控的指导意见》（征求意见稿），该指导意见的附件《公立医院医疗服务廉洁风险防控规则》提出“实行医患双方签署协议书制度”。具体内容是：“患者入院时进行医生不收‘红包’、患者不送‘红包’双向签字，协议书纳入病案管理。”

　　红包本是医患关系的一颗毒瘤，卫生部直接将其挑破，犹如一碗水倒入油锅，顿时引发公众热议。

　　细看各方意见，肯定者多从卫生部的动机着眼，认为体现了解决问题的诚意，而否定者则多从可行性出发，认为不足以解决问题。如果这样的概括不错，那就等于说双方其实没有差异，大家对效果都不看好。

　　之所以不看好，道理很简单。红包协议能否奏效，需要两项基础条件。一是医患双方是否存在信守协议的内在约束，能否自觉遵守红包协议。从当下社会现实来看，收了红包不办事的医生好像不多，而且病情不同，红包金额不同，医患双方倒也像是建立了潜规则范围内的诚信约束关系。问题是收了红包有诚信，不等于在不收红包上也会有同样的诚信，因为红包缘自患者与医生之间强弱失衡，送了自然平衡，不送如何平衡得了？而只要平衡不在，红包难绝。

　　其二是当任何一方不遵守协议时，相对方是否有可能诉诸第三方，引入强制力来确保协议得到履行？按照现行潜规则，送红包是患者自愿，收红包是医生自愿，廉洁制度可以规定双方必须立下不收取红包的协议，但常识告诉我们，凡是外部强加的有违双方当事人意愿的协议，一般无效，因为任何一方都不会提出对方违约的申诉，而没有当事人投诉，卫生行政部门再大的执行力度，也发现不了违约情形。说白了，既称潜规则，就是看不见的，想用看得见的协议来管住看不见的协议，没门。已有的正式规章都没管住红包，凭什么一张个人协议就管住了？

　　毫无疑问，一个良知未泯的医生原来经不起诱惑，有收红包的念头，现在自己表白过了，再收的确会不好意思，医院里由此一年减少了几个红包是可能的，但在视红包为正常、不拿红包就站不稳手术台的医生那里，从来就是说不收不收，其实照收不误，现在有了协议，就会出现不同？具有强制力的制度规章都不管用了，这么点心理学的雕虫小技就能解决问题？

　　其实，医药招标中存在的问题比收取红包要严重，也更明显，医生收取红包固然令患者不满，但毕竟交红包的都是重症患者，所占比例有限，而医药公司、招标机构、医药代表、收受回扣的医院和医生，这整个产业链造成了药价虚高，让全体患者多支付的药价，远比个别患者送出的红包要高。而且，医药企业、招标机构、医药代表和医院加在一起也数目有限，整治起来相对方便，不像患者和医生犹如茫茫人海，监管红包的工作量和难度无法想象。主管部门以医患“红包协议”来缓解医患矛盾的同时，更应抓紧完成体制改革，这才是治本与治标齐头并进，否则会是舍本求末的结果。

　　（作者系上海大学社会学系教授）