推进分级诊疗，还需多点执业作突破口

原标题：推进分级诊疗，还需多点执业作突破口

作者：南都社论

　　2009年启动的新医改已进行7年。最近，一份由世界卫生组织、世界银行和代表中国政府的三个部委财政部、国家卫计委和人社部共同完成的最高级别联合研究报告，历时两年为中国医改下了这样的“诊断”——— 中国医药卫生体制存在过于侧重医院而不是基础医疗卫生服务的问题。

　　这份研究报告提出，医疗改革的方向应为重塑中国医疗卫生服务体系，建立强有力的基础卫生服务体系；进行公立医院改革，让大型二、三级医院扮演新的角色，主要负责治疗疑难复杂病例，并牵头开展卫生人才队伍建设。这其实正是2015年以来政府一直在推进的“分级诊疗制度建设”。在8月19- 20日的高规格全国卫生与健康大会上，习近平总书记更是将“分级诊疗”列为5项需要取得突破的基本医疗卫生制度之首。

　　所谓分级诊疗制度，其实就是引导一般诊疗下沉到基层，逐渐实现“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的医疗模式，达到“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的全面医疗联动格局。分级诊疗制度本身的设计是相对科学的，可是在推进过程中却没有明显效果，这与研究报告中提出的中国医药卫生体制存在过于侧重医院而不是基础医疗卫生服务有着极大的关联。

　　中国的医疗体系呈现的是倒金字塔形，最好的资源、资金、人才都在一线城市的大医院里，而基层社区医院缺钱、缺设备也缺人。由于“以药养医”一直没有打破，医生的诊金都差不多，无论是大病小病，病人当然都更倾向于找更好的医院，医保定点也会选择定在三甲医院，于是，就形成了大医院一号难求而基层医院无人问津的局面。这个倒金字塔形的医疗体系其实是在动态之中不断加固的，由于资源都集中在大医院，人才出于待遇和职业发展考量当然也会往大医院聚集。而临床医学都要在不断的病例积累中提升水平，越是大医院的医生就越有机会提升水平，于是好的医院越来越好，看病的人多，医保划扣的费用也多，资金有了，医院当然乐意更进一步地扩张发展。反之，基层医院本来就缺乏设备和资源，吸引不到人才，一个医学生进了社区医院基本就是养老，进取型的职业生涯是到头了，而基层医院又没什么病人，很难在行医过程中提升水平，于是基层医院各方面都会越来越差。这样一来，看病难的状况就会进一步加剧，慢性病更是难以得到有效的持续治疗。

　　如果不打破这样的恶性循环，强基层就无从谈起，而没有强基层，就不可能实现医院之间的分工，也无法建立分级诊疗制度。有统计显示，2002年至2013年的10年间，基层卫生机构数量小幅下降了6%；而二级医院数量上升29%，三级医院数量上升了82%，上升幅度在2011年后尤为明显，这就是恶性循环下强者愈强、弱者愈弱的结果。

　　在此前的医改试点中，江苏的“淮阴模式”在强基层方面是较为成功的。首先，是做好基层的资金和资源倾斜，在基层医院自筹资金添置医疗设备的基础上，以财政补贴打破“以药养医”，实施药品零差率销售的同时以财政补差。其次，是改变激励机制吸引人才，大多数基层临床一线人员年收入8万-10万元，业务骨干年收入在15万-20万元，让基层医生能获得有竞争力的待遇，为诊疗水平的提升保证了人才基础。最后，是在建立家庭医生签约服务的基础上，让签约医生有协调医疗资源的渠道，这一模式下的签约医生是可以协调医院专家号和预留床位的，这就为转诊提供了可能。

　　“淮阴模式”当然是一种眼下较为成功的医改模式，可很大程度上仍然需要依赖财政，未能完全自行造血。医保要强基层，资金、资源和人才缺一不可，还需自主运行。一方面可以医生多点执业为突破口，为基层的诊疗水平提升提供更多的灵活性和可能。另一方面，应根据医生的能力设立与之相匹配的不同级别诊金，诊金应成为医生的主要收入来源，而不同医院、不同能力的医生之间的诊金差距可以拉大。这样一来，让大医院的专家看疑难杂症，让基层医院的医生看普通病症，方能有助于形成大医院和基层医院的分工并实现病患分流。

责任编辑：张颖倩 SN191