一、 体面人就医记

　　体面人赵先生最近对医院比较反感。

　　老母亲生病了，中风。老人辛劳了一辈子，现在有了疾病，正是儿女们表表孝心的时候。孝顺是什么？就要在这个时候检验了。老母亲这病来得迅速，得赶紧送医院。于是赵先生就马上叫了个的士，大老远把老母亲送到了一家较大的省城医院。

　　但到了医院后，赵先生发现这里的医护人员并不能领会他着急的心情。赵先生等了一个多小时，重病在身的老母亲也陪着等了一个多小时，在此之间虽然赵先生想有所作为，但竟然没有任何一个医院的正式职工理睬过他们，倒是一个以在医院做保姆为业的中年妇女非常殷勤地上来打招呼，希望能够促成一笔生意。

　　经过漫长的等待，一位表情木然的护士终于出现在他们面前，拿出一支体温表给他们说："你们量量体温吧。"说罢离去，甚至连将体温表放在病人身体适当位置的工夫也是全然没有的。

　　好不容易见到了医生，赵先生开始代替母亲介绍病情。介绍一点，医生记一点，介绍两点，医生记两点，介绍三点，医生记三点。记完医生热情地说，你们去做CT吧，你们去做磁共振吧，你们去做X 光吧。赵先生为此付出了很多的钱。虽然这是道义，这是责任，但赵先生也很想知道是否这些检查都需要做，因为毕竟最后的诊断结果只是根据其中某一项检查做出的。

　　赵先生不是付不起这笔钱，但他希望自己花的每一笔钱都是明明白白的。

　　二、 谁是再生父母

　　很显然，赵先生所遭遇的正是我们谈了很长时间的医患矛盾的一个具体表现。

　　赵先生是非常委屈的。在中国实行市场经济改革这么多年来，社会已经发生了很大的变化。以赵先生为代表的广泛的体面人在普通生活中得到的礼遇是很多年前所无法想象的，而社会提供这个礼遇的范围也是极其广泛的。按照上海龙辅咨询的管理专家朱雁飞先生的说法，那就是"顾客满意度"这个概念被广泛地接受。朱先生说，产品提供者就是要让顾客满意。医院向患者提供了医疗服务及医疗产品，并且收取了相关费用，况且目前医院提倡的医德医风建设的根本也是为了让患者满意，所以医院同样也应该采取顾客满意度的标准使赵先生满意。朱先生的看法显然与浙江省有关部门的看法在根本上一致。由浙江省第九届人民代表大会常务委员会第二十三次会议修订，并自2001年1月1日起施行的《浙江省实施〈中华人民共和国消费者权益保护法〉办法》中明文规定：患者就是消费者。以消费者的身份遭到如此的待遇，这在其它行业中是不多见的。

　　但可以断言，赵先生的遭遇在很大的范围内广泛存在。依据是，由国家卫生部组织的"加强医患沟通，建立良好医患关系"现场经验交流会于12月6日到8日在重庆召开，共有全国100多家大医院的主管院长前来探讨医患关系。我们的逻辑是，花这么大的成本做的事情，一定是非常重要的，一定是有普遍意义的。

　　既然现象普遍存在，那么其背后必然有共同的原因。浙江大学医学院副研究员赖瑞南先生的解释听起来是比较合理的。赖先生认为，医患矛盾的根本原因是体制问题，我们现在绝大多数医院是事业单位，实行的是大锅饭的机制，再加上医护人员工作压力大、收入低，这就很容易造成服务质量的下降。

　　应该承认一个事实，那就是中国医护人员报酬少，但医患关系紧张的更大的根源是医院的体制问题。目前绝大多数医院在性质上都是事业单位。事业单位并不意味着国家全额拨款。虽然国家财政支出中的卫生事业费已经从1991年的86.4亿一路增长到2000年的272.2亿元，但由于这些年来中国卫生事业的迅猛发展，财政补贴在医疗机构收入中所占比例正在下降，有数据指出平均水平为6.9%，不足人员工资的30%，剩下的几乎都是由医疗费用和药费来补充。尽管如此，由于是事业单位，医院实行的还是大锅饭的制度，干好干坏都是一个样的。干好了未必能够多拿，干坏了也是不大可能少拿的，这就削弱了医护人员的工作积极性。

　　由于赖瑞南先生的结论在其它行业的改革过程中曾经被证明是正确的，同时在实际上也确实能解释上文中的矛盾，因此，我们假定这是符合事实的。

　　顺便说一句的是，虽然我们已经非常习惯地称呼医生为"再生父母"，把他们放在了一个须仰视才见的高度，但我们至少可以从上述论述中得到两个信息。一个是医护人员也是凡人，他们也会为收入与公平的问题闹情绪。另一个就是，患者所付的钱构成了医护人员收入的很大一部分。所以，"再生父母"这个提法是不合适的。

　　三、政策有效吗

　　既然赖瑞南先生的解释在理论上是正确的，那么有关部门是否会通过这条途径来解决医患矛盾呢？应当承认的是，有关部门确实曾经费了很多心思，出台了很多政策，比如医药分家、药品限价等。这意味着，他们是清楚地意识到医患关系问题的存在的，但赖先生的解释并没有体现在这些政策中。

　　医药分家实施的难度很大。目前医院的收入除政府补贴外，主要由医疗和药品两大部分组成。由于国家给卫生事业定的性质为政府实行一定福利政策的社会公益事业，所以医疗收费这一块一直带有福利的性质，收费低廉。杭州市中医院副院长邬成霖先生给我们算了一笔帐，医院做阑尾炎手术，核定收费100元，但这个手术需要4名医护人员，加上医疗设施的费用，成本大约在400-500元。由于医疗费用缺口很大，所以药品成了医疗机构唯一获利的重要途径。据了解，目前药费收入已经占到普通医院全部收入的50%，更高一点的甚至可以达到80%，这是一个相当惊人的数字。邬院长透露说，他们医院上个季度如果去除药费，那么将亏损200万。象杭州市中医院这样的三级甲等医院，经过几十年的奋斗，规模及其它方面已经达到相当级别。连这样的医院都处于如此境地，更何况其它医院？无怪乎有人这样断言：如果医药果真分家，那么所有医院将全线亏损。

　　可能是预感到医药分家的措施并不能保证成功，有关部门采取了双管齐下的方法，即给药品限价。按规定，医院出售的药品提价不允许超过批发价的15%。这在理论上限制了利润空间，能最大范围地保护患者的利益。但事实上并非如此。

　　在中国，药品生产严重供大于求，全国有化学制药企业6000多家，而美国的数字是200家。生产商多，批发商则更多，据统计，全国独立经营药品批发的企业竟高达16000家，而美国的数字是7家。它们提供的药品无论是在数量上还是药品的种类上都已经非常惊人，同类型的药品在价格上也有很大差异。举个例子，同样是消炎药，SMZ只需一毛六一颗，而先锋六号一颗却要卖到好几元。

　　在实际的看病过程中，要选择何种药物来治疗，并不是由患者说了算的。按照美国经济学家、诺贝尔奖获得者阿罗的理论，卫生服务不同于一般商品市场，不同点表现在以下几个方面：一是存在供需双方信息的严重不对称性。患者由于缺乏专业知识，所以对自己的病情并不了解，他们为了早日康复，将会对供方即医生和医院言听计从。作为供方的医生掌握专业知识，他可以为患者治病，当然也知道如何为患者提供服务从而获得更多的酬金，而同样作为供方的医院，由于有建设和给员工发奖金的压力，当然希望患者越多越好，患者花的钱越多越好，因此存在诱导消费的倾向。二是购买医疗卫生服务或产品存在着不确定性。由于存在信息的不对称，一个人多久会得病，得什么病，得病后怎样进行治疗，治疗效果如何，随之要付多少钱，患者往往很无知。所以医疗服务市场存在技术上的垄断和不完全竞争。正是因为处方权完全掌握在医生手中，医生有选择药物的自由，同时我们在上文中指出，医生作为凡人，有逐利的潜在可能，所以医生就可能在开药方的过程中做一些小动作。卫生部虽然规定了药的利润不超过15%，但并没有规定开哪种药。我们假定治疗同一种病有两种药，一种批发价10元，另一种100元。同样是15%的利润，医院则可能得到1.5元或者15元的利润，那么医生会选择哪一种呢？

　　尽管在采访中几位医院的院长都向我们表示说，医生的考核标准中惟独没有开了什么药这一条，所以医生并不能通过开某种特定的药为自己取得收益。但我们也可以猜测，所谓水涨船高，大家都开贵药，那么医院的收入就可以增加，医院的收入增加了，大家的奖金总能多拿一点。于是，在共同利益的基础上，一个同盟就可能产生。更何况，由于药品市场的饱和，为了获得更多的利润，药品生产商和批发商自然也会选择拿出部分利润来加强私人感情等方式来提高销售量。

　　对这种现象当然有监管措施，但广大患者都能证明，措施显然是乏力的。事实上逐利行为已经从药品费用渗透到医疗费用中去。国家一直在保护患者的利益，物价局也一直在严格监督医疗价格，有些价格定得确实很低。但也有人给我们算了另外一笔帐。假定医院买了一台CT机，然后给物价局报上相关数据，比如运营成本一天是多少，再设定每天为15个病人服务。物价局根据相关数据给CT检查定了价格，根据这价格，医院是没有赚头的。但由于在上文中我们提到的同盟可能存在，所以大家都希望自己的病人来了之后都去做一个CT，所以实际上医院每天可能会做20次CT检查，那么多出来的5次就将直接成为医院的利润。这也就成为我们文章开头赵先生花了很多钱的一个可能的解释。

　　尽管想了很多办法来改善医患关系，但在追求超额利润的大潮前，这些改革措施更象是在细枝末节上下工夫，出发点是好的，但效用并不明显。

　　四、人人都说市场好

　　既然现有改革措施效用并不明显，一些市场经济的研究者就进而提出，必须改变医院的体制，把医院从事业单位改制为企业，在医院中建立现代企业制度，让医院彻底走向市场。我们发现，这与赖瑞南先生关于医患矛盾的解释在逻辑起点上一致的。他们认为，市场化不仅能解决医患矛盾，还能解决医院效率问题。

　　有关部门的一些举措尽管没有接受这样的观点，但因为其关注的东西与这个观点的核心搭上一点边，因而被看作是很好的反证。比如曾经进行过的人事分配制度改革就被批评。现在的医院由于是事业单位的性质，所以是有编制的，要进一个人，进一个什么样的人，或者要辞退一个什么样的人，并不是医院或者院长能说了算的。邬成霖院长向我们介绍说，为了改善医患关系，他们医院就曾辞退了一些医生和护士。但杭州市上城区第二医院林立行院长则告诉我们，在他的医院中曾经有一位医生，病人不断地来反映他态度不好，医术不行，医院给他做思想工作也没有效果，但这样的人院长也是没有权力辞退的。人事分配制度改革的文件已经下发两三年了，有知情人告诉我们，现在浙江省可能只有绍兴一家医院在做，人家院长坚持这样做，但他是有关文件下来之前就在做。其它没有做的医院，即使文件下来也不做。专家们则认为：体制没有理顺，怎么做？性质不清、产权不明时是很难改革的。

　　看来这些改革的效果和专家们的意见卫生部是看在眼里了。近来卫生系统的改革思路有了一个很大的变化，"盈利性"与"非盈利性"这样的词汇开始出现在大会小会上。有人透露说，建立盈利性医院正在被号召中。但到底把哪些医院改造为盈利性医院？又通过哪些非盈利性医院来保证广大普通人群或低收入者的卫生保健工作顺利施行？有许多思路被提出。其中有抓大放小，有抓小放大，有抓两头放中间，如此种种，不一而足。

　　尽管思路有很多种，但一个基本思路大致已经被广泛接受，那就是改变目前绝大多数医院国有政办的单一格局，形成国有公办、国有民办、民有民办、合资合办的多元化格局。可以想见，如果这一思路真的付诸实施，那么目前很多的公办医院将会改变产权结构，就像多年前的国有企业改革一样。简单的说，相当一部分医院就要市场化了。

　　走向市场对医院意味着什么？意味着产权明晰、意味着独立核算、意味着政医分开、意味着科学管理。有什么样的好处？我们假想着，将会提高人员流动率，院长将会有更多的经营自主权……

　　林立行院长告诉我们，还有其它的好处。按照现在的有关规定，医生必须在工作的医院注册，如果要到其它医院去工作，必须要得到目前所在医院的同意。林院长的医院是一所基层医院，在力量上与大医院相比有点薄弱，但他也很想发展。他想把大医院的名医请过来为自己辖区内的患者服务，一方面提高自己医院的形象；一方面增强了与大医院的联系；再一方面也方便了患者，这样岂不是很好？但按照规定，这些名医到他的医院来，如果得不到原先医院的同意，就是游医，就是非法行医，是要被禁止的。我们承认，医疗人才的自由流动应当成为市场化的重要内容。

　　五、请保护我们

　　看来市场化是不可避免了。

　　我们假定，医院体制的市场化是提高医院效率的必然选择。那么，谁来关注患者及其家属的利益？

　　应当看到的是，患者及其家属的利益是越来越被关注的。比如自2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中已经明文规定，病历允许被病人及家属调阅复印。从这里，我们看到了历史的巨大进步。关于医疗事故换由医学会负责鉴定的做法，有人歪解说："医院是卫生局的儿子，儿子打架了，你们说老爸说了不算，那么我们请他叔叔来评判，有了问题，你就不要骂我了，你们骂他叔叔。"他还歪解说："鉴定主体是变了，但鉴定的人还是那伙人，倾向还是一样，标准还是一样。"作为劳苦大众，我们不相信这样的说法，我们认为社会还是在进步的。

　　即使关于改变医院体制，促使医院市场化的设想是正确的，或者是言之灼灼的，我们依然在某些方面感到疑惑：医院建立了现代企业制度，医院走向了市场之后，有关"信息不对称"的论断是否从此失去了它存在的基础？市场化以后，在医患关系的天平上，我们与对方是否对等？

　　有人给我们描绘出了市场化之后的医疗市场的景象：整个市场处于竞争状态。由于实行了现代企业制度，为了对资本持有者负责，医院必须要盈利，因而将会在服务和价格上努力。如果某一所医院的服务和价格不具优势，消费者将会弃它而去，这所医院也就会被市场淘汰。总之，在市场化以后，消费者的利益将会被置于非常重要的位置。

　　景象看起来是诱人的，但我们依然应该保持冷静。

　　首先，即使市场化，我们与医院之间依然是不平等的。目前我国的医疗资源是供过于求的，但患者的习惯做法是去大医院就诊，所以供求关系在不同的医院是不一样的。在大医院，由于设备、人员等种种优势，总体上是供不应求的，而广大基层医院由于实力稍逊，所以并不被患者看好。即使市场化了，这个习惯大概也是很难改变的。在市场经济发达的国家，"顾客就是上帝"在不同行业实行的时间也是不同的，有些行业供过于求了，服务就会成为人们重视的东西，有些行业供不应求，服务就会被忽视，消费者利益就会被侵害。说我们的房地产行业市场化程度高，估计是没有异议的，但我们也经常在某些城市的很多社区看到这样的横幅，说XX房地产公司欺诈。究其因，供不应求应该是主要因素。追求利润最大化就是商人的最终目标，在利益的驱动下，商人不可能个个都保持合格的道德水准。既然部分医院依然存在供不应求的状况，我们怎么能希望市场化来促使他们重视消费者的利益？

　　其次，虽然悬壶济世的精神曾经为我们所景仰，但现实已经是非常残酷了。一个曾经在某妇幼保健院工作过的医生告诉我们，在他的医院，有37%的孕妇是自然分娩的，有63%的孕妇是剖腹产的。而在这些选择剖腹产的孕妇中，固然有一些是因为怕痛，但至少有一半以上是因为医生的误导。医生会给出各种理由，比如胎位不正，比如骨盆过小等等，他以专业人员的身份向我们保证，有很多事实上并非如此。医生为什么这样做，因为自然分娩价格比剖腹产便宜，另外剖腹产时间少，单位时间可以赚更多的钱。他还说，有一些孩子生病了，父母赶老远的路过来，但由于钱不够，医院拒绝医治。我们以这样几个元素来解释社会现象。我们认为最基本的是全社会的道德认同，在道德认同的基础上我们建立宪法的精神，以宪法的精神为指导我们构建政治体制，在政治体制的领导下我们缔结相关的经济和交易规则，最后我们还要看在经济和交易规则的规范下具体个人的行为阐释。这样的医患矛盾它已经牵扯到道德层面，仅靠修改有关规则显然不能防止它的再次发生，但市场又如何能说服一批人保持道德水准？

　　再次，信息不对称的现象依然不能改变。这就涉及到我们另外一个基本的认识：社会是一个复杂的系统，任何事物都牵扯到其它的方方面面。我们不能寄希望于每一个患者都成为医学专家，都成为药品专家，相对于医疗机构，患者是无助的，需要外界力量的介入来实现力量制衡。如果没有足够强大的道德监督机制，没有足够强大的价格监督机制，没有足够强大的专业监督机制，简而言之，没有足够强大的保障公平的机制，单是推进医院的市场化改革，医院的效率是可以提高，那么以赵先生为代表的广大患者及其家属的知情权又被如何处理？以我们的经验，价格同盟是很好建立的，胳膊肘也一向是往里拐的。

　　总之，医院改变体制、走向市场，可能会解决自身管理的一部分问题，但这是一个系统工程，如果仅仅是市场化，社会的方方面面没有做出积极的响应，可以预见的是，大众利益必然无法保全。(观察记者 蔡爱国)