“医保”已付，“商保”不赔？(图)

http://www.sina.com.cn 2004年07月11日05:07 哈尔滨日报

本报记者金镒

　　参加了单位的城镇职工基本医疗保险(俗称“医保”)后，投保人又参加了保险公司的住院医疗、住院保险、意外伤害及意外医疗保险，在理赔过程中，保险公司拒绝理赔“医保”已支付的800余元，纠纷由此产生。

　　“医保”已付“商保”

　　不赔引起纠纷

　　今年27岁的李国勇是是一个非常信赖保险的人。他参加了单位的“医保”后，决定再买一份保险，目的当然很明确，若遇到重大疾病，可以达到双重保险的目的。

　　2000年3月7日，李国勇在保险公司签订了一份《人寿保险合同》，主险为人寿终身险，附加险为“住院医疗、住院安心、意外伤害及意外医疗”。年保费为2701.90元。2001年至2003年李国勇均按时办理了续保手续，交纳了续保费用，合同有效期到2004年3月7日。

　　2004年2月12日，李国勇因上呼吸道感染住进医院，花去医疗费1803.27元，他以现金支付979.20元，社会医疗统筹支付了824.07元。出院后，李国勇向保险公司要求理赔，2004年3月19日，保险公司作出了理赔，但在理赔款中减去了“医保”支付的824.07元。保险公司以这笔费用不是李国勇实际支出为由拒绝理赔，双方发生纠纷，诉至法院。

　　案件焦点：

　　商业保险该不该再理赔

　　同月，人民法院受理后，使用简易审判程序公开审理此案。

　　保险公司辩称：其一，“医保”支付的费用，不是原告实际支出的费用，故不予理赔；其二，医疗保险是保险人对被保险人因疾病或伤害导致的医疗费用支出，依照保险合同约定支付医疗保险金弥补其经济损失的保险。根据保险原理及惯例，不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支付的医疗费，故医疗费保险的理赔应当适用补偿原则，即在合同约定的保险金额度内补偿被保险人的实际支出的合理费用。

　　李国勇的代理人则认为：首先，“医保”支付的费用，是原告实际支出的费用。根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%，职工缴费率一般为本人工作收入的2%。由此可见，原告因疾病住院后，社会保险机构为其支付的医疗费用，是原告在履行了相应的义务后才享有的权利。因此，社会医疗统筹机构替原告支付的医疗费，实际上就是原告自己的支出，被告以其不是原告的实际支出而拒绝理赔是没有依据的。

　　第二，原告享受的“医保”和原、被告的医疗保险是两种不同性质的保险。原告享受的“医保”是一种社会保险，是一种国家强制性的保险，而与被告签订的医疗保险是商业保险。两种险别有着根本上的不同，被告不能以原告享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其应在商业保险中应尽的义务。如果按保险公司的解释，参加了“医保”和没有参加“医保”的投保人，在保险公司享受的待遇是不一样的，这种做法显然违背民法中的公平合理原则。

　　法院判决：

　　保险公司应该赔付

　　一审法院认为，李国勇与保险公司之间的保险合同系有效合同，依法应受法律保护，保险公司应依照其与李国勇签订的保险合同严格履行其保险义务。虽然李国勇参加了社会医疗统筹，但其享受的“医保”，是国家强制性保险，而李国勇与保险公司是商业保险，李国勇与保险公司之间形成了一种射幸合同关系，保险公司不能以李国勇享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其应在商业保险中应尽的义务，更不能以此来免除其保险责任，保险公司应依法依约赔付李国勇此次住院花去的医疗费用中的统筹医疗支出的部分。对李国勇的诉讼请求，予以支持，保险公司抗辩理由因无法律依据，不予采纳。

　　所以，根据《保险法》第26条的规定，判决保险公司一次性支付李国勇741元(824元的90%)。案件受理费由保险公司承担。

　　2003年4月20日，一审判决下达后，保险公司不服一审判决，认为一审判决认定保险公司与李国勇之间形成射幸合同关系是错误的，于是进行了上诉。保险公司上诉的理由是，商业保险并非一概而论为射幸合同关系，是“射幸”还是“补偿”，应当基于投保人与保险人订立的保险合同的约定。

　　5月28日，二审法院作出判决，驳回上诉，维持原判。

　　射幸合同

　　简单地说就是指在一方当事人付出一定的代价后，获得一个机会(如购买彩票)，付出代价的当事人可能是“一本万利”，也可能是毫无所得。结合本案，投保人在支付保险费后买到的是一个在自己将来发生医疗事故后可以从保险公司获得医疗费理赔的机会。反之，如果没有生病，也就不会发生医疗费用，自然也就不存在保险理赔的问题，这正是此保险合同的“射幸性”之所在。

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