去年7月21日，瑞安一位离休老干部因患感冒到一家保健所看病，结果却在当天出现事故，经抢救无效而死亡。而让死者家属无法心平的是，尽管今年上半年做出的权威医疗鉴定结论为一起严重的医疗事故，但当地卫生部门却至今没有对这家保健所进行整改。近日，记者就此事进行了采访。

　　祸起输液治感冒

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　　2003年7月21日上午，家住瑞安城关的林碎茶老人，突然接到瑞安老干部医疗保健所打来的电话。电话里对方告诉她，她老伴陈良永在输液时发生不良反应，让她到所里来一趟。放下电话，林碎茶立即赶往保健所。

　　原来，当天上午8点，老伴陈良永因身体不适去该保健所看病。医生诊断他患有伤风感冒，让他输液治疗。哪知道2个小时后，林碎茶看到老伴浑身打哆嗦，脸色变得非常难看。另外，老人的胳膊上挂着针头，但身边没有一个医护人员。

　　当天上午11点25分，陈良永被转移到瑞安市人民医院。该院急诊室主任胡承启是当时陈良永的接诊医生。他对记者说，当时看到那个病人已经全身发紫，神志不清，缺氧很厉害，属于濒死状态。该医院对陈良永进行了长达13个小时的抢救，但是陈最终因病情危重抢救无效死亡。

　　第一次鉴定：非医疗事故

　　陈良永是瑞安市老干部局的一位离休老干部，生前身体状况一直不错。他的突然死亡，让全家人难以接受。事发后第二天，陈良永家属来到瑞安市老干部医疗保健所交涉，可保健所认为陈的事件是个意外，以前也曾发生过类似情况，是属于药物过敏。第一次交涉无果。

　　事发后第五天，陈良永家属收到了一封匿名信，信中说陈良永输液时现场没有一位医务人员，给陈良永输液的护士也没有资格证书。这让死者家属非常吃惊，他们开始怀疑亲人的死与保健所的治疗失误有关。

　　2003年8月20日，陈良永家属向温州市医学会申请医疗鉴定。当年10月17日，鉴定结果为：医方对患者使用“菌必治”药物量偏大，对患者转院抢救欠及时，但是保健所的诊疗行为与患者的死亡没有直接因果关系，不属于医疗事故。这份鉴定结论让陈家百思不得其解，“这个因和果是不相等的”，陈良永女儿说。

　　记者调查：药物过量，医务人员无行医资格

　　陈良永的死与保健所的治疗到底有没有因果关系？举报人对保健所医务人员的检举是不是真实？记者首先询问保健所所长：医院是不是有位护士没有资格证？所长并不避讳地说，“她在这里是帮忙的，是没有”。根据瑞安市卫生监督所监督二科王波的调查，当时给陈良永输液的两名护士没有资格证书，医生孙航凌也没有医生职业证书。孙航凌现在使用的医生职业证书，是在陈良永死亡后两个月领取的。

　　在保健所，记者没有找到当时给陈良永就诊的医生孙航凌，据说他已经调离到其他医疗单位。记者在一家民营医院找到了孙航凌。孙回忆说，自己当时并不知道输液的护士没有上岗证，因为隔了一个房间，他也不知道她是怎么操作的。

　　而在陈良永住院期间的收费项目明细单上，记者看到，孙航凌当时给陈良永使用了4瓶“菌必治”注射液，剂量一共4克。根据孙的说法，陈良永的体质很好，他觉得对于身体比较好的老年人，4克菌必治的用量并不算大。但是《中华人民共和国药典》规定：60岁以上病人“菌必治”用药剂量，每24小时不能超过2克。而陈良永已经是75岁高龄的老人，当时4克的“菌必治”，不到2个小时里，均被输进陈良永的体中。

　　权威鉴定：属一级甲等医疗事故

　　今年4月20日，浙江省医学会医疗事故技术鉴定中心，对陈良永事件做出了最终鉴定结论：瑞安老干部医疗保健所在诊疗过程中，抗菌素（“菌必治”）用量过大，患者发生病情变化后处理欠妥当，转院欠及时，延误了抢救时机，与患者陈良永的死亡有一定的因果关系。此病例属于一级甲等医疗事故。

　　卫生部门：只发了一份通报批评

　　《医疗机构管理条例》第81条规定：任用两名以上非卫技人员从事医疗活动，并给患者造成伤害的，应责令整改，并可吊销《医疗机构执业许可证》。

　　瑞安市卫生监督所王波对记者说，以往发现这种情况，会发给违法医疗机构一个监督意见书，要求整改。但当记者问及对老干部医疗保健所的事情有没有这样做时，王波却称其中有个审批程序，需要一段时间。

　　于是记者又来到瑞安市卫生局。在这里，记者了解到，这家保健所除了工作人员资格不具备，从1999年成立起，还一直没有《输液许可证》。更令人奇怪的是，到现在为止，瑞安市卫生局对保健所的违法行为只发了一份通报批评，并没有对这家保健所进行整改。他们对记者的答复是，这家医疗机构还在变更中。

　　治安大队：目前对该事件刑事立案

　　目前瑞安市公安局治安大队根据省医学会的鉴定结论，以及结合主治医生没有医师职业证书的情况，以非法行医为案由对该事件刑事立案。来源：今日早报　作者：本报驻温州记者　胡丹　通讯员　卫师