深圳多项措施防止医保基金流失

　　深圳市劳动和社会保障局社保基金管理中心医保系列宣传之三

　　查基金硕鼠保参保人利益

　　深圳多项措施防止医保基金流失

　　【本报讯】社会医疗保险基金是为保证参保者看病就医设立的专项基金，可是，有个别定点医院和药店想方设法违规套取社会医疗保险资金，致使社会医疗保险基金时有流失现象发生。但深圳市劳动和社会保障局、市社会保险基金管理中心通过加强管理、不定期检查、聘请医保监督员监督等各种措施，打击盗取基金的硕鼠，今年以来处理了多家违规医院及药店，确保了医疗保险基金的安全。

　　园岭医院骗取基金被追回

　　不久前，深圳市社会保险基金管理中心召开大会，专门通报了对深圳园岭医院违反医保规定行为的处理情况：宣布取消其社保定点医院资格，罚款2万元，同时扣付2004年1~4月与社会保险服务质量挂钩的5％的医疗费用共计68664.81元。记者了解，这家医院套取社保基金可谓手段多多——盗用参保人医疗保险卡编造住院病历，骗取医疗保险基金。曾有参保人反映，其到该医院看病准备住院，后因故没有住，医院却不退医保卡，经多方交涉才退还。事实是，这个参保人并没有在该院住院，但社保基金管理中心工作人员却查找到了他的住院病历。深圳市社保部门检查中还发现，这家医院的同一张床位竟然出现两个参保人同时住院使用的情况。为本院职工编造住院病历骗取医疗保险基金。

　　据了解，在2003年1月至2004年4月的16个月内，园岭医院院内职工平均每月参保人数80人，其中，就有71名职工在本院住院共126人次，平均年住院率高达118％，而深圳全市年住院率只有5.57％。

　　与商店联手骗取医疗保险基金。有参保人举报，他曾使用医疗保险卡到某眼镜店购买眼镜，只要交300元现金就可购买到标价2000多元的眼镜。剩余费用眼镜店可以通过和园岭医院合作的方式“用医疗卡解决”。然而，该参保人并未在园岭医院看过病、住过院，却在该院查到了他的住院病历。

　　唆使患者借用他人的医疗保险卡看病住院。经查实，有的参保人在该院做手术时被医生建议“再借一张医疗保险卡来记账”。

　　伪造病历、虚构诊疗项目和药品骗取医疗保险基金。有的医生为熟人编造病历，假住院乱开药；有的医生为自己编写好病历，再叫其他医生签名。在初步调查的320份病历中，被核实有伪造病历者34份，涉及记账金额约10万元；有疑问待进一步查实的病历还有70余份，涉及金额约17万元。社保部门除按规定处理外，还依法追回全部违规套取的社会保险基金。

　　南油医院违规被取消定点

　　深圳市社保基金管理中心日前又对违规的深圳南油（集团）医院作出了处理，取消了该医院的社会医疗保险定点医疗机构资格，并扣回医院因造假而发生的医疗费用144261.32元，同时处以2万元罚款。

　　深圳市社保基金中心此前接到了群众举报说，该医院存在弄虚作假骗取社保基金的情况。深圳市社保机构用了1个月的时间，到该医院调取了其1999年至2004年的所有病历、辅助科室检查记录等原始材料，证实该医院存在严重的违规行为——包括多位医生造假病历达77份，骗取医疗保险基金144261.32元；而且对部分住院的参保人在未做X光检查的情况下，由X光室医生编造多份报告单，并编造虚假B超检查报告单和化验报告单，并且轻病入院和挂床住院情况十分普遍。

　　冒名处方被处罚

　　今年2月份，福田某医院被取消了定点医疗机构的资格，扣回违规费用及与医疗保险定点单位服务质量挂钩的5％的医疗费用，并处以罚款2万元。

　　据介绍，该医院于2002年5月与当时的市社保局签订了协议书，成为医疗保险定点医疗机构。但签约后医院管理不到位，不严格执行医疗保险规定。2002年12月擅自提高医疗收费价格，被社保部门暂停其定点医疗机构资格，经整改后于2003年4月恢复其定点医疗机构资格。

　　参保人何某投诉，他2003年12月中旬到该医院门诊外科就诊时，是护士开的处方，没有看到医生。经核实，给患者开出签名为“黄××”医生的处方，不是黄某本人签名的处方，而是由不具有处方权的外科护士云某所开，属冒名处方行为。检查中同时发现乱收费情况，门诊处方中普遍存在实际记账金额大于处方金额，经查，从2003年9月到12月，217张门诊中药处方合计应记账金额23770.47元，而实际记账金额31705.14元，高出应记账金额33.38％。

　　“以药换物”遭处罚

　　深圳某医药公司桂园店“以药换物”违规，被深圳市社会保险基金管理中心取消了社会医疗保险定点零售药店的资格，据悉，这是深圳首家医疗保险定点药店被取消资格。

　　据介绍，该公司桂园分店有“以药换物”违规行为，来换药的参保人不是拿处方换药，而是拿电脑清单在店内选商品。市社保基金管理中心根据有关法律法规决定，从2004年9月1日起取消该公司桂园分店社会医疗保险定点零售药店资格，并对其处以10000元罚款，年终扣付其全部10％保证金费用。

　　医保监督员检查监督显效

　　最近，深圳出现首批医保监督员，成果显著。记者获悉，医保监督员首次上岗，就查出3宗冒卡就医的事件。男参保人持女性参保人的医保卡，到我市某医保定点单位“看病”，医生居然没提出异议，用该“卡”给病人开出检查和治疗，违反了医保有关规定。医院已按医保规定，对违规医生进行了处罚，某大医院据此扣发一名主任医师数月奖金。

　　据市社保中心有关负责人介绍，市劳动和社会保障局局长管林根高度重视医保基金管理，在管林根局长亲自关怀下，市社保中心刚刚招聘了首批社会医疗保险监督员。这些医保监督员，分别来自医院、诊所及厂矿企业卫生室，是医学或药学方面的专业人士。市社保中心对医保监督员进行了系统培训，包括理论学习、政策研究、业务技能训练、严格考核，并在医保处管理人员率领下，分赴北大深圳医院、彩田医院、武警医院、深圳市第二人民医院、市中医院等定点医疗单位进行实地业务演练。目前，在每一个定点医疗机构都能看到医保监督员辛勤工作的身影。

　　医保监督员全面监督医疗保险就医环节：包括参保人住院情况；参保人门诊特检情况、透析情况；参保人生育医疗保险门诊住院情况；核查对定点单位和参保人的投诉等等。第一步的工作重点是“打假”，全面检查医疗行为中冒卡检查、冒卡住院、借卡开药、把非医保范围的项目、病种纳入医保等现象，业内人士戏称这批医疗保险监督员是“医保侦探”。市社保中心有关负责人介绍，检查总的情况是好的，但也发现一些问题，个别医院发现有冒名借卡做特殊检查、治疗的现象，个别医护人员在看病和检查治疗前未按规定核对证件是否相符，致使发生了冒卡看病情况；有的医院将不应记账的未婚人流、车祸外伤、他人打伤也予以记账等。

　　医疗保险监督员深入我市各定点医疗单位，受到了各定点医疗单位的欢迎，医保监督员不仅“打假”，同时还进行医保政策宣传、咨询，帮助医院协调医保工作、对参保人投诉进行调查等。他们是广大参保人的好朋友，是医保管理部门和定点医疗机构的好助手。医保监督员为清洁医保就医环境起到了不可估量的作用。

　　采取各种措施防范基金硕鼠

　　据市劳动和社会保障局局长管林根介绍，为进一步加大医保基金监管力度，维护社保基金安全，确保广大参保人的合法权益不受侵犯，保住广大参保人的“救命钱”，市劳动和社会保障局、市社保中心采取了多项措施：

　　开发了新的医疗保险标准化信息系统，做到即时监控，提高了监管力度；广泛培训，宣传新医疗保险政策；利用多种检查监管方式、加大打击医疗保险违规行为的力度；完善医疗保险系统的监测、预警和决策支持的功能，加强医保费用的统计、分析，发现异动、重点检查；及时、高效沟通，得到在相关部门如卫生局、定点单位的支持。相信通过社会各方面的不懈努力，一定能遏止直至杜绝硕鼠吞食社会医疗保险基金现象。（刘晓明张莉）

　　【相关资料】

　　《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办法》部分规定

　　《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办法》

　　第十六条定点医疗机构有《办法》第七十二条所列行为之一，除追回损失外，依法处以5000元以上20000元以下的罚款之外，情节严重的，暂停其定点医疗机构资格三个月至一年，或者取消其定点医疗机构资格。

　　第十七条下列行为属于《办法》第七十二条所称“采取其他手段增加医疗保险基金支付”行为，由市社会保险机构依照《办法》第七十二条规定处罚：

　　（一）擅自将未取得定点资格的医疗机构或其分支、协作机构纳入定点医疗服务范围；

　　（二）以药易药、以药易物，利用参保人的职工社会保险证，直接或变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童药品、医疗器械等；

　　（三）定点医疗机构或其科室承包后继续开展社会医疗保险记账业务。

　　对前款规定行为和《办法》第七十二条规定的其它行为的直接责任人，市社会保险机构视情节轻重，予以警告、通报批评，或者解除其医疗保险处方权一年的处罚。构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。

　　第十八条定点医疗机构、科室及医务人员个人在接到违规扣款通知书及罚款决定书后，对处罚决定不服的，可以依法向市政府行政复议机构申请复议，对复议决定仍然不服的，可以依法向人民法院提起诉讼；当事人也可以依法直接向人民法院提起诉讼。

　　当事人对行政处罚决定或通知书逾期不申请复议或者不起诉，又不履行的，由市社会保险机构申请人民法院强制执行。

　　第十九条被暂停定点医疗机构资格和被解除医疗保险处方权的医生申请恢复资格和处方权的，按照以下程序办理：

　　（一）在暂停资格或者解除处方权期满前10个工作日提交恢复资格申请报告，说明改正违法行为情况和相应的预防措施；

　　（二）缴纳赔偿金、罚款；

　　（三）由市社会保险机构核查；

　　（四）经市社会保险机构核查改正违法行为情况属实，相应预防措施有效的，自核查之日起5个工作日内通知恢复定点医疗机构资格或者医疗保险处方权。

　　暂停定点医疗机构资格或者解除医疗保险处方权期满未申请恢复的，视为自动放弃定点医疗机构资格或者医疗保险处方权。

　　放弃定点医疗机构资格或者医疗保险处方权的，2年内不得重新申请定点医疗机构资格或者授予医疗保险处方权。

　　作者:刘晓明张莉 发表评论