医保呼唤诚信优秀医院免检

　　深圳市劳动和社会保障局社保基金管理中心医保系列宣传之四

　　医保呼唤诚信优秀医院免检

　　深圳商报记者黄明钢通讯员刘晓明

　　深圳市社会医疗保险事业经过15年的发展，已经拥有220多万人参保，280余家定点医疗机构，成为深圳市民看得见、摸得着、受益多的社会保障之一。然而，社会保障领域中有着严重的诚信危机、道德风险，而医疗保险的道德风险更是发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以防范。记者获悉，尽管社保机构经常对参保人就医情况、定点医药机构进行监督检查，加大了对“欺诈医疗保险”的违法犯罪行为的打击力度，但个别定点医药机构违规骗保的事件每年都有发生。因此，我市社保部门对优秀定点医疗机构实行免检，以此呼唤更多的定点医疗机构及参保人诚信为上，共同维护好来之不易的社会保险基金。

　　在医保诚信的建设中，医保管理部门、参保单位和个人、定点医疗和医药机构是三个关键的环节，都是至关重要的。医保诚信，首先要看政府医保管理部门的诚信，医保政策的制定要有诚信，经办服务要有诚信，监督检查要有诚信，要在全社会营造一个医保诚信的良好氛围。作为医保经办机构要致力于医保政策的合理制订、医保基金的平衡和医保基金的安全。

　　政府医保讲诚信：提高医保待遇方便服务对象

　　政府医保诚信的建设。深圳是中国1980年建立的经济特区，作为一座经济高速发展的年轻移民城市，经过20多年的改革开放，由一个经济落后的边陲小镇发展成经济繁荣的国际化都市。深圳市职工医疗保险制度改革也经历了15年的风风雨雨，为深圳设立了一道医疗保险的防护屏障。

　　医疗保险政策是按照社会经济水平的发展而不断进行修改完善、调整的。国家1996年出台的《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，考虑了不同的利益方，在当前经济发展水平下，如何保障广大参保者的基本医疗需求。深圳市2003年新修改的《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》，更是从社会经济状况，参保单位和参保人的利益出发，降低了参保单位和参保个人的缴费水平，修改了个人账户划入比例，大幅度提高医疗保险待遇、提高了最高支付限额。使以前许多需要自费的诊疗项目和药品纳入了医保范围，并且连续参保3年以上者的大病医疗费用，一个年度可用共济基金达30余万元。

　　社保机构的诚信，不仅体现在医保政策的合理，还体现在每一个医保经办人的具体工作中，医保工作坚持依法行政、程序合法、公开、公正和透明的原则，医保政策、医保费用审核报销等办事程序、定点机构的申请和管理规定等都在社会保险基金管理中心的网站上予以公布，方便服务对象办事和监督。在医保监管方面，警钟长鸣，深圳市社会保障部门对打击危害医保基金安全的事件决不手软，不仅防止基金被挪用，还要保护基金不被欺诈。市社会保障部门惩处了多个危及社保基金安全的局级及处级官员；处罚了违规的参保人，包括个别离休干部；严厉打击了个别定点单位的骗保行为。让违反协议、欺诈医保的行为受到严厉惩处，付出不诚信的代价，在社会上营造良好的诚信氛围。

　　记者认为，社保机构的诚信，还体现在组织形象上，面对庞大的管理层面和繁重复杂的管理任务，要设立与之匹配的医疗保险组织机构，配备足够的管理人员，才能减少医保基金的流失，才能到位地服务与管理，才能更好地体现诚信。

　　用人单位讲诚信：依法缴纳社会保险费

　　用人单位依法缴纳社会保险费是法律规定的责任和义务，深圳市医疗保险的扩面征缴工作成效显著，参保人数从2003年6月的130余万发展到2004年10月的220余万。一是下调缴费基数减轻了用人单位的负担，为用人单位带来实惠；二是用人单位提高了法律意识和自我保护意识。如果不参保，企业没有可持续发展的后劲；员工没有保障，不能留住优秀员工；员工生病发生医疗费用，企业要依法承担，予以报销，出现大病，企业不想负担或负担不起，员工更是要和企业走上法庭，企业会因此破产倒闭。依法为员工参保是企业惟一应走的路，是企业家办大办强企业最明智的选择。但一些企业法律意识淡薄，目光短浅，对待员工缺乏人性关怀，想方设法逃避责任，只顾眼前利益，不为员工参保。员工没有任何保障，有的员工会因工伤或生重病而被企业推出门外、编一个冠冕堂皇的理由辞退，员工因此陷入生活的绝境。请还未参保的企业赶快行动起来依法参保，否则，员工的流失、企业的衰败是必然趋势。还有一些参保的企业为追求利润最大化和减少企业开支，置劳动者切身利益于不顾，有的瞒报缴费工资的基数，有的瞒报缴费员工的人数，有的张冠李戴、授意未参保员工用参保员工的名字住院医疗，实施骗保。这样的事例，查处一件，处理一件，追究法律责任。医疗保险制度的平稳运行，是以基金的收支平衡为基础的。这些企业的违法行为，等于把隐患留给了政府，把压力留给了社会，把危难留给了员工。

　　参保人讲诚信：不“以卡谋私”

　　参保者的诚信意识也是非常关键的。自医保改革实施以来，个别缺乏诚信的参保者为个人私利，非法骗取医保基金，有的将医保卡随便借给非参保人，协助骗保成为事实；有的参保人违反医保规定，滥用基金，医疗不从病情出发，一味求全、求大、求新，要求医生开不必要的检查和药品，导致对医疗服务的过度消费，达不到目的，就和医生大吵大闹，给定点医疗单位产生很大压力；有的名目张胆地以药易药、以药易物等，这其中包括个别离休等特殊保健人员，不珍惜国家给予的“功臣”待遇，一人持卡，全家族享用，导致医保基金的损失。社保机构高度重视，找个别特殊保健人员谈话，分析费用构成，查处医疗保险费用不合理流失的现象。全国各地对这些行为的处罚都很严厉，镇江、杭州、上海对参保人诈骗医保基金判刑的有十余人。

　　深圳市至今没有设立医疗保险共济基金起付线标准，而在全国各地已普遍实施“起付线”制度。“起付线”概念，就是参保人在使用医保共济基金之前，要先经历自费阶段，有一个起付标准，一般是根据不同的群体和年龄段设定500至2000元不同层次的“起付线”。例如，患病住院时，要先自费，达到千元左右的“起付线”标准后，才能记入医保，享受医疗保险待遇。深圳市广大参保人要珍惜现在的医疗保险待遇，社会各界都来讲医保诚信，打击骗保，维护基金安全，保障参保人权益。

　　医疗机构讲诚信：提供优质服务堵基金流失漏洞

　　医疗机构的医保诚信，体现在每一个医疗活动中，大部分医院和广大医务工作者，自觉维护医保政策，为参保人服务的同时，每一天都制止、堵住了一些冒卡就医的骗保事件，维护了基金的安全和参保人的利益。但个别医院对利益最大化的追求，便针对医疗保险规定想出各种歪门邪道的对策。目前，在医院仍存在轻病住院、一次住院多次结算的分解住院、推诿重病患者、怕费用多而劝病人出院、冒名住院、不应医保的而以医保记账、滥用辅助检查和昂贵药品等违规行为。看病难、费用高是百姓的担忧，个别医生乱检查、乱开高档昂贵药品，让病人叫苦不迭，形成了医疗机构的诚信危机。近3年来，深圳市出现多起定点医疗机构、定点药店骗取医保基金的事件。医保基金是广大参保人的救命钱，但这些救命钱却成了少数定点医院眼中的“免费蛋糕”。骗保手段很多：盗用参保人医保卡编造假的住院病历、唆使患者借用他人的医保卡看病住院、本院职工互相编造住院病历、为熟人编造病历、挂床住院、假借住院乱开药、编造疾病和检查治疗、虚构诊疗项目和药品、以药换药、以药换物、编处方、在单据上弄虚作假、与商店联手骗保等等。从2002年以来，深圳市查处了深圳沙河医院、深圳流花医院二门诊、深圳南油医院、深圳园岭医院等十余家违规定点单位。据记者了解，在医院“骗保”的行为中，一方面做假记账单、假病历、假处方、将门诊病人挂名住院等手段骗取医保基金；另一方面多记多收医药费，提高价格。有的医院要求病人重复入院，重复不必要的检查，用自费项目不征求参保人的同意，从而加重了参保人个人负担。

　　诚信危机根源有二

　　专家分析指出，造成医院诚信危机的根源：一是医院在利益最大化中丢弃了应该遵守的道德。一旦医院成为追求利益最大化的主体，那么，由于医疗卫生行业的特殊性，技术垄断和信息的不透明使医院的行为缺乏必要的约束机制。虽有管理制度，但更多的要靠医院自觉遵守，自律显得尤为重要和难能可贵。当医院放弃自律原则和道德立场而追求效益第一的时候，医德医风的滑落和骗保事件的发生等诚信危机，就成为它必然要付出的代价。二是政府调控的有限性，在市场经济条件下，政府的职责是制定相应的法律法规，营造有利于医疗机构发展的空间和法律环境，同时加大对医疗市场的监管。政府对医疗行业的调控作用十分有限。目前，深圳医保部门与医疗定点服务机构的关系并不是行政管理的关系，而仅仅是一种协议关系，是通过签订医疗服务协议来进行监督管理的。部门之间的壁垒使医保部门对医院行为不能充分发挥监督作用。三是医保经办机构由于其人员和条件的限制也决定了它的监督作用是非常有限的。另外，医疗技术的高速发展和它的复杂性，也使得监管更有难度。

　　多方着手：全面建立医保诚信

　　建立医保诚信从三个层面着手：第一是社保机构代表政府要管好医保基金，制定并适时调整医保政策、调整定点单位的偿付标准和结算方式，建立合理补偿机制，做好服务、加强管理，2003年推出的举报奖励制度，2004年实行的监督员管理制度都是在维护医保诚信；第二是社会各界要维护医保政策，参保单位不该为利益逃避责任，少缴费、少参保，为非员工挂名参保；个别参保人不应为一己私利，骗保或协助亲友骗保；第三是医疗服务系统的支持，医疗市场是一个技术垄断、高度信息不对称的市场，病人位于被动医疗消费的角色，参保人的绝大部分医疗费用由社保机构这个第三方支付，这使患者正常的自我约束机制失效，个别医院、药店追逐经济利益不顾诚信、千方百计骗取医保基金。定点医疗机构、定点零售药店是医疗保险运行的载体，是医疗保险待遇实施的重要平台。大多数医疗机构重视医保诚信，依据医保政策制订了切实可行的内部医疗保险管理制度，加强自律，在日常医务活动中自觉遵守医保规定，能做到自查自纠，配合监督检查，对违规现象通报批评、严厉查处，诚信服务于参保人。

　　诚信是一种道德规范，医德医风是老生常谈了，年年讲、月月讲，但如果没有有力的措施惩罚不诚信者或惩罚力度不够，诚信的道德自律一定是软弱的，必须使医保诈骗者付出很大的代价，即增大违规、骗保的犯罪成本，从法律制度层面上形成一种使人不敢冒险的强大威慑。在这方面深圳医保有所尝试，3年来对10余家违规、骗保的医院、药店除追回基金部分外，还处以罚款，暂停或取消定点医疗机构、定点零售药店的资格，威慑力不可说不大了。

　　优秀定点医疗单位免检

　　深圳市社保机构每年对定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务质量进行评比，弘扬正气、鞭策落后。对认真落实医疗保险工作的优秀定点医疗机构实行免检，深圳眼科医院、深圳布吉医院获此殊荣。深圳市人民医院、北大深圳医院等在医疗保险工作方面也有很多宝贵的经验，受到社保部门的肯定。

　　医保诚信的建设是一项长期的工作，它与医保制度的完善程度、社会的整体文明状况、当代经济发展水平、民众的诚信意识是密切相关的。请全社会都来呼吁医保诚信、医疗诚信。近日，国家劳动保障部社会保险事业管理中心发出了《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》。记者了解，定点医疗机构信用等级制度，就是按照国家医保政策有关规定和定点协议管理的要求，通过对定点医疗机构遵守和执行医保情况，进行监督考核，依据考核结果，将定点医疗机构分别确定为不同的信用等级，并实行分级管理。对医疗服务行为规范、服务质量好、费用控制合理的定点医疗机构，可设定为A、AA、AAA三个等级，AAA级代表最高等级。

　　社会需要诚信，医保需要诚信，在完善医保监督机制的同时，请大家共同努力，营造一个文明诚信的社会环境。

　　作者:深圳商报记者黄明钢通讯员刘晓明 发表评论