张先生夫妻的医疗费如何报销？——现金报销：符合医保规定才行

　　【本报讯】（深圳商报记者黄明钢通讯员刘晓明）张先生和老伴王老师9月初离开深圳回吉林老家探亲期间，双双病倒，张先生原本就患有冠心病，旅途劳累，到家见到亲人又是一阵亲热、兴奋，围坐一桌饮酒聊天，酒足饭饱正要散席，张先生按住胸口，面色苍白、大汗淋漓、叫痛不已，家人急忙将他送进医院，医生诊断为急性心肌梗死，经过抢救，病情平稳下来。王老师着急上火，加上熬夜护理张先生，也感冒了，咳嗽、流涕、周身酸痛。给张先生看病的医生为她开了一些药，对她说：“王老师，你也生病了，正好张先生病房有一张床 ，你若住院可就近照顾王先生，反正你有医疗保险。”结账时，张先生住院费用10000多元，王老师住院费用近2000元。

　　日前，张先生夫妻拿着医保卡、住院医疗收费收据、出院诊断书、门诊病历等资料到深圳市社保部门申请报销。张先生被告之资料不全，尚需提供住院费用明细清单、加盖医院公章的住院病历复印件才能报销，王老师医疗卡中的个人账户有3000多元，所以门诊费用立即冲账报销了，住院费用却被告之不能报销。社保部门的医保经办工作人员详细解释了原因，并送了一本医保政策问答的书，原来按医保政策规定，王老师的感冒不属于急、危重症抢救，门诊治疗完全可以，不应该住院。急病抢救住院后，应向社保机构备案，问清相关医保规定，并备齐报销所需资料。

　　王老师听后，心服口服，直后悔平时没有多留心咨询、学习医保政策，住院后又没与医保经办机构联系、询问。王老师认真细致地研究了《深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法》，弄清楚参保员工在发生以下几种情况时，可以到社保机构报销医疗费：

　　一是深圳市定点医疗机构电脑故障或因职工的社会保险证损坏不能记账的，持医院提供的证明、病历本、费用收据、费用明细清单、检查单、医保卡等相关资料审核报销；

　　二是因急、危重病症在本市非定点医疗机构救治的；

　　三是经本市定点医疗机构或市社会保险机构同意转往市外医疗机构诊治的，详见《深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法》；

　　四是到市外出差、探亲、休假、学习期间患急病在市外医疗机构就诊的；

　　五是被长期派驻市外工作或者离退休后到市外定居时在当地就诊的，并且在社保机构办理了登记备案手续。

　　王老师还弄清楚了，虽然张先生的情形属于这五种情况之一，具有医疗费报销条件，但是提供的资料不全，便无法审核报销。张先生的亲属很快将住院费用明细清单、加盖医院公章的住院病历复印件快递邮来，张先生夫妻再次来到社保部门，这一次是胸有成竹、熟门熟路，很顺利地拿到了报销的费用。

　　医保经办人员反复提醒，在报销医疗费时，一定要出具原始收费收据、费用明细清单、盖有当地医疗机构公章的门诊病历或者住院病历复印件、疾病诊断证明书、医保卡等缺一不可。并且，要在发生医疗费用之日起，或者是出院之日起6个月内持有关资料到市社保机构办理报销，过期则不予办理。张先生夫妻受到了医保经办人员热情接待，他们还咨询明白了许多报销方面的相关规定。

　　张先生此次是死里逃生，现在格外关注自己的身体，因为心肌梗死后，心律一直比较缓慢，下一步他打算安装心脏起搏器，便详细跟医保经办人员咨询了这方面的医保规定：安置和置换人工器官的费用凭规定的资料，可到市社会保险机构按规定核准报销。人工器官包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节等。人工器官费用按国产普及型价格的90％报销；无国产普及型可比价格，按进口普及型价格的50％报销。报销最高限额为：心脏起搏器15000元、人工心脏瓣膜8000元、人工关节5000元、人工晶体1500元。

　　张先生经此一病，再也不敢不听医生的嘱咐，吃药一点都不马虎，一顿不拉。他担心自己需要长期看病吃药，医疗费用开销很大，现在个人账户已经用完了，他不知道超支的门诊医疗费用能不能报销。

　　深圳市社保基金管理中心主任叶齐招介绍，在新医保办法的配套管理措施中，对这类情况也有明确的指引，即个人账户不足支付而且是医疗保险年度内超支的门诊基本医疗费，如果是在我市上年度城镇职工平均工资10％以内的，将由个人支付，如果是年度内超过市上年度城镇职工平均工资10％以上的部分，将由基本医疗保险统筹基金支付70％，个人支付30％。个人账户已用完的参保职工，可凭门诊病历、检查报告单、医疗费用明细清单、有效收据和医保卡等于下一个医疗保险年度内到市社保机构审核报销。个人账户超支的报销实行属地化管理，为方便参保人，可到所属各区社保管理处的医保科审核报销。

　　王老师下个月准备出国，到美国看望读博士后的女儿，她也掌握了相关的医保报销规定。出国或赴港、澳、台地区公干、探亲期间所发生的急诊住院费用，按本市市级医院偿付标准报销，门诊和购药费用不予报销。办理报销时，除需要提供上面提到的规定资料外，还需提供单位证明、出国护照或港、澳、台地区特别通行证。

　　王老师的弟弟因肾炎发展为慢性肾功能衰竭，近日，医生要为他进行血液透析，他进一步进行了咨询。

　　参保人因慢性肾功能衰竭门诊进行血液透析，可以在医院直接记账，先由血透定点医院出具一式二联的《深圳市基本医疗保险慢性肾功能衰竭门诊维持性血透审批表》，再到市、区社保机构医保部门逐级审批，办理血透登记手续，领取血透本。

　　血透定点医院为深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北大深圳医院、深圳市中医院、深圳武警医院、福田区人民医院、南山区人民医院、宝安区人民医院、宝安区西乡医院、龙岗区中心医院共10家。

　　慢性肾功能衰竭门诊腹透、器官移植后门诊抗排斥治疗用药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗费用，由患者先垫付现金，然后持原始收费收据、费用明细清单、门诊病历、疾病诊断证明书、医保卡等资料，到市社会保险机构核准报销。其费用由基本医疗保险统筹基金支付90％，个人自付10％。因病情需要输血的费用，先由个人垫付，然后凭医保卡、用血证明、原始收费收据、血费清单，到市社保机构核准报销。

　　据叶齐招介绍，为方便参保单位和参保人办事和咨询，设有中心网站和免费咨询热线。网站名输入“深圳市社保基金管理中心”即可，免费咨询热线为966888,根据系统的自动提示音进行相关的业务自动查询或人工咨询。自动查询24小时为您开通，人工咨询服务时间为早上8：00至21：30。社保总机为83460066。

　　《深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法》部分规定

　　第十条地方补充医疗保险参保人，超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用和在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，经核准，由地方补充医疗保险基金支付85％，个人自付15％。

　　第十一条因病情需要输血（全血、成分血）的费用，由个人垫付现金，凭本办法第四条第一款规定的资料和抢救用血证明，到市社会保险机构核准报销，由基本医疗保险统筹基金支付90％，个人自付10％。

　　第十二条经市社会保险机构核准，在基本医疗保险项目中使用单价在1000元以上的一次性医用材料，由基本医疗保险统筹基金按国产普及型（含国产的一次性医用材料）价格支付90％，无国产普及型可比价格，按进口普及型价格支付50％。

　　第十五条特殊医用材料包括心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊。特殊医用材料费按国产普及型价格的90％报销；无国产普及型可比价格，按进口普及型价格的50％报销。最高报销限额为：心血管内导管1200元、心血管内支架11500元、心脏血管内球囊6500元。

　　第十六条参保人因慢性肾功能衰竭门诊透析（血透、腹透），器官移植后门诊抗排斥治疗用药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗费用，由患者先垫付现金，然后凭本办法第四条第一款规定的资料，到市社会保险机构核准报销，其费用由基本医疗保险统筹基金支付90％，个人自付10％。

　　深圳市劳动和社会保障局社保基金管理中心医保系列宣传之五

　　作者:深圳商报记者黄明钢通讯员刘晓明 发表评论