《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》部分规定

　　第四条参保人在缴纳社会医疗保险费的下月一日起享受《办法》规定的基本医疗保险待遇、地方补充医疗保险待遇和生育医疗保险待遇。参保人或其单位停止缴交社会医疗保险费的，自停止缴交月的下月1日起，参保人停止享受社会医疗保险待遇；其个人账户有余额的，可继续使用直至用完为止。

　　第五条参保人在市内变动工作单位时，由原用人单位向市社会保险机构办理该职工的 注销手续，由现用人单位办理新增参保手续，继续缴交社会医疗保险费，其《深圳市职工社会保险证》可继续使用，个人账户金额可累计，社会医疗保险待遇连续计算。

　　第八条个人账户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。

　　第九条就医时发现《深圳市职工社会保险证》损坏、定点医疗机构停电或电脑系统出故障时所发生的急诊、门诊医疗费，参保人可按有关规定到市社会保险机构核准报销。

　　第十一条参保人就医有以下情形之一的，市社会保险机构可以进行调查：

　　（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上；（二）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上；（三）月普通门诊医疗费用累计6000元以上；（四）同一医疗保险年度内普通门诊医疗费用累计20000元以上；（五）个人账户用完进入“自费段”和需使用基本医疗保险统筹基金及地方补充医疗保险基金；（六）经举报有违反《办法》规定行为的。

　　第十二条调查期间的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但门诊就医时，停止社会医疗保险记账，改为现金结算。参保人可在停止社会医疗保险记账之日起15个工作日内，携带《深圳市职工社会保险证》、身份证以及门诊病历、医疗费用收费收据等资料，到市社会保险机构说明情况。

　　第十三条调查核实后，市社会保险机构将针对不同情形进行相应处理：

　　（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账。（二）有违反社会医疗保险规定的，市社会保险机构按规定进行处理。（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当依法移送公安司法机关处理。

　　第十四条参保人停止社会医疗保险记账后，参保人现金支付的门诊医疗费用由参保人凭其《深圳市职工社会保险证》、身份证以及门诊病历、医疗费用收费收据等有关资料，到市社会保险机构按规定审核报销。

　　第十五条参保人因工作调动、身份变化、死亡和《深圳市职工社会保险证》遗失、损坏等原因，需更换、补发、注销《深圳市职工社会保险证》的，由参保单位或参保人提供有效证明，并及时到市社会保险机构办理。参保人发现本人的《深圳市职工社会保险证》遗失或被窃时，应及时到市社会保险机构挂失；在未挂失期间造成的个人账户或社会医疗保险统筹基金的损失，由本人负责。

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