高淳低保户住院保险“遇险”

　　【南京报业网报道】新闻索引连日来，一个问题困扰着南京市高淳县的849名低保对象：他们享受了两年的住院医疗保险在今年遭遇卡壳——亏损的保险公司不愿再续保了。目前，当地民政部门与保险公司协商虽然已达成初步解决意见，但今后在高淳，包括溧水与江宁会否再出现类似情况还很难说。如何建立健全一个合理长效的社会保障机制，解决绝大多数老百姓“看病难”的问题？对于政府部门来说，个中还存在很大的探讨空间。

　　保险公司亏损不肯续保

　　自2003年起，高淳县民政局为了解决低保对象看病难的问题，着力推出了一项举措——为每位低保对象办了一份住院医疗保险费报销的保险合同，由中国人寿保险公司高淳县支公司承保。按协议规定，年初每名低保对象自交20元，高淳县政府负担80元，共计投入保险费100元，保险期一年，“参保人员因疾病或意外事故住院治疗，按住院期间实际支出费用的80%报销，每年最高报销金额为60岁以上3000元，60岁以下4000元”，这一保障措施让当年的低保对象得到了极大惠利。2004年续保也很顺利，但到了2005年，却出了意外情况。早在元月初，高淳县的849名低保对象就已把他们自付部分的20元钱上交了。之后陆续有低保对象拿着住院医疗费发票寻求报销，四处奔走，却发现无法办理。中国人寿高淳支公司工作人员的答复是：今年这个险种已经取消了！事实上，自2004年底，高淳县民政部门已经开始为此事一次次与保险公司协商，希望能够续保。但双方一直未能达成一致意见。两年的保险理赔情况表明，保险公司在做赔本生意。故合同期一满，中国人寿高淳支公司就表态：不能再亏下去了。

　　“低保户住院医疗险在哪都赔”

　　中国人寿高淳支公司的明细账目显示：在2003年1月1日至12月31日的第一期保险中，低保对象的参保人数为3476人，共交纳保费347600元，全年累计赔付为254965.01元，赔付率73.35%；而2004年1月1日至12月31日间，参保人数为1148人，共交纳保费114800元，全年的赔付支出则达到129785.90元，赔付率高达113.05%！“这还不包括全年大量的人力投入。如果继续做下去，我们肯定会亏的更多。”而同样为低保对象办理了该险种的溧水县与江宁区情况又如何？记者了解到，从2003年开始为低保对象投保的溧水县民政局采取的是另一种投保方式：即每吸收一个低保对象，就立即为之办理医疗保险。保险公司也未采取“一刀切”的方式来核算收支。但在2004年初，保险条款还是有了一项重大调整：原先的投保对象是以家庭为单位，即100元钱管一家人全年的看病。中国人寿溧水公司提出这样负担太沉重，也不符合保险条款，遂改为每个低保家庭中，只能有固定的某个人参保。这一改动在加重低保家庭负担的前提下，并未能让保险公司“扭亏为盈”：溧水县人保客服部的陶先生肯定地表示，在该险种上，他们一直是亏损的。能继续到多久，也很难说：“低保户住院医疗险在哪都赔本。”起步较晚的江宁区未遇到这一情况：该区民政部门是从2004年6月开始给低保对象办理医疗保险的，如今一年期未满，保险公司盈亏情况也要到今年6月才见分晓。不过中国人保江宁支公司工作人员表示，对这一险种“基本不报盈利的希望”。

　　高理赔率、低投入导致亏损

　　保险公司亏损的原因并不难找。纳入低保对象的，相当一部分是老弱病残、身体素质低下或无劳动力者，在靠低保金保障生活的同时，医疗费用无疑是他们生活中一项庞大的支出。平均下来，每人（户）每年的医疗费用势必要高于100元钱的基数。而从几家保险公司反馈的情况来看，乡镇医疗单位、卫生院的财务票务体制不健全，管理不规范，在某些程度上也影响着理赔的真实性。目前保险公司也还找不到什么有效措施去杜绝个别骗保现象的存在。

　　低保“看病难”亟待良方

　　18日上午，高淳民政局与保险公司暂时协商的结果是，更改部分合同条款。更改内容一是单张票据数在100元以下住院医疗病费用不再报销，二是将住院期间实际支出80%的报销额下降为70%。显然，这两项更改内容，都是以降低对低保对象的保障为代价的。即便是这样的条款，还有待中国人寿南京分公司的审批。不过高淳支公司说：“如果公司上面通过，我们还会把投保时间从2005年1月1日算起，还有很多人等着报销呢。违反《保险法》也没办法了，对于低保对象，我们要多变通啊。”如果这样的投保方式让保险公司在来年仍然亏损，怎么办？高淳县民政局救灾救济科孔令顺科长如是说：“那只能继续坐下来协商了。”继续协商，是否又要以提高理赔底线与降低理赔比率为代价？若如此，岂不是又把低保对象的包袱重新甩到了他们自己身上，而他们“看病难”的问题也无法解决？采取何种方式去切实保障贫困群体的利益，对于政府部门来说，确实是一道难题。记者吴聪灵　来源：现代快报(编辑　草非)