保险公司投保人对合同理解不一张家民陈亚洁
新报讯【记者张家民通讯员陈亚洁】由于保险公司未履行告知义务，致使投保人在条款理解上产生歧义，继而将保险公司告上法庭。近日，本市和平区人民法院根据“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，法院应当做有利于被保险人和受益人的解释”的精神，一审判令保险公司给付投保人理赔金4000余元。
该案原告小明系一名中学生，去年9月8日他在学校的组织下，向被告某人寿保险公司投保“国寿康健”学生、幼儿人寿保险、附加意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险和附加疾病住院医疗保险，保险费合计50元。“国寿康健”学生、幼儿人寿保险最高理赔额、附加意外伤害保险最高理赔额、附加意外伤害医疗保险最高理赔额均为3500元，附加疾病住院医疗保险最高理赔额15000元，附加疾病住院医疗保险免赔额为100元，100元以上部分按照分级累进比例给付医疗保险金。但被告未向原告出示附加意外伤害保险条款中写明的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。
同年 9月25日，原告发生意外伤害，经市口腔医院证明，为下颌骨正中粉碎性骨折，手术治疗共计支付住院医疗费7600余元。被告按照附加意外伤害医疗保险条款，按最高理陪额给付原告保险金3500元，按照附加疾病住院医疗保险条款按分级累进比例给付原告保险金1600余元，合计5198.5元。而原告父母认为既然已投保附加意外伤害保险，被告还应按照附加意外伤害条款赔付意外伤害保险金3500元，住院费按照分级累进比例表中70%的比例档次予以理赔，为此诉讼至法院。
庭审中，原告和被告对于保险名称中的“意外伤害”和保险条款中表述的“残疾”理解产生分歧，保险公司则要求原告需出具伤残鉴定书，才能按照附加意外伤害条款赔付意外伤害保险金3500元。而此前对附加疾病住院医疗保险的理赔是考虑到与原告所在学校的关系所致。
法院经审理认定，由于保险公司未向原告出示《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。根据《保险法》规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。现被告既无法证实其向原告出示了附表，也无法证实其已向原告和投保人就该部分内容做出说明。致使在庭审中，原告和被告对于保险名称中的“意外伤害”和保险条款中表述的“残疾”的理解产生分歧。对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，法院应当做有利于被保险人和受益人的解释。故被告应当给付原告该保险合同项下的意外伤害保险金3500元。对于住院医疗费是否应当按附加疾病住院医疗保险予以理赔问题，因被告已给付了原告1600余元的保险金，现被告又对此行为不能做出合理解释，故应认定被告已做出的理陪是对该条款的实际理解，其真实意思是对原告所支出的医疗费用应当予以理赔。因此，被告还应给付原告疾病住院医疗保险金500余元，诉讼费用全部由被告承担。
