签合同前出事保险公司埋单

　　法院审结罕见保险追溯理赔案被告被判给付原告19万元张家民李炳霞王海鹰

　　对于追溯理赔这个词，相信很多市民还不清楚其具体含义。所谓追溯理赔就是保险公司可以对签订合同之前发生的事故埋单。但如果保险合同约定不明，追溯理赔也可能产生一些麻烦。本市一家保健院在为两名中年妇女做子宫切除手术时出了医疗事故，共赔偿二人23万余元。在此之后，保健院与保险公司签订了保险合同，保险代办员口头承诺有两年的追溯

期。但是，当保健院将两个医疗事故通报给保险公司，要求理赔时，保险公司却以合同中没有约定为由拒绝理赔。保健院掌握的证据有代办员承诺追溯期的谈话录音，以及保险公司宣传品上的相关说明。保健院依靠这些证据打赢了这场非常罕见的保险追溯理赔官司。日前，本市第一中级人民法院经审理终审判令保险公司给付保健院19万余元。

　　签订保险合同

　　对于某保健院来说， 2002年12月18日是他们应该记住的日子，因为对于这个收入并不是很高的单位来讲，能有人为他们赔偿患者的损失，实在是一件很不错的事。来找他们的是一个住在县城里的男子，他是一家保险公司的代办员。听完代办员的介绍后，保健院负责人经研究，很快就和代办员签订了合同。更令他们高兴的是，代办员还承诺保险期可以追溯两年。也就是说，保险合同约定日期之前两年发生的医疗事故，保险公司都可以赔偿。这可让保健院的领导高兴得不得了。签订合同后，保健院按约定交纳了5万元保险费，保险期为2002年 12月 19日零时至 2003年 12月 18日 24时，共计十二个月。保险公司年度累计赔偿限额为60万元。

　　虽然合同上没写着追溯两年，但有代办员的承诺，而且保险公司的宣传品及收据上都明明写着可以追溯两年，保健院的负责人对此深信不疑。他们认为要把保险“吃透用透”，于是专门安排人员对此前两年之间发生的医疗事故进行了清理。

　　两个事故赔了 23万

　　这一查不得了，居然查出了两个赔偿大户。这两起事故都发生在中老年妇女身上，而且比较严重。保健院在为两名中年妇女做子宫切除手术时出了医疗事故，共赔偿二人23万余元。在对两起事故进行研究后，认为符合索赔条件，于是向保险公司提出了理赔的要求。

　　保健院负责人对理赔过程的叙述带着几分辛酸。据该院副院长介绍，将两个病例通报保险公司后，保险公司先说需研究后才能做出决定，但等了一段时间后保险公司说病人的病历存在疑点，要进行调查，并找保健院要走病历原件，还向医生询问了有关情况。保健院认为，保险公司调查清楚后肯定会立即赔偿的，但是保险公司此时不仅认为病历和鉴定结论存在疑点，而且根本不承认有两年追溯期的承诺。

　　证明追溯期成了本案的焦点。

　　事情就这样拖了下来。保健院副院长说，他们无数次到市内找保险公司，鞋子都快磨破了。其中有一次，他们从上午9点一直等到下午4点，才找到了保险公司的负责人。但保险公司每次都以各种理由予以推托。在提起诉讼之前，保险公司表示可以赔偿4万元，但保健院没有答应。

　　保险公司拒绝理赔

　　既然接触失败，保健院只得从法律途径寻求解决了。他们知道决定本案胜败的是证据。既然合同里没有写明追溯期，那么如何证明保险公司有该承诺，就成了决定案件胜败的关键所在。保健院首先在保险公司的网站上下载了宣传材料，其产品介绍中承诺：本保险期限为一年，追溯期为两年。同时，保健院还掌握了保险公司与其他医院签订的保险合同有追溯期两年的证据。此外，保健院工作人员还对保险公司工作人员的谈话进行了录音。在录音中，保险公司工作人员承认签订合同时约定追溯期为两年。掌握了证据后，保健院将保险公司告上法庭，要求赔付医疗事故赔偿金、精神损害费、律师费等。但在庭审时，保险公司对上述证据不予认可。

　　经调解未果，一审法院做出判决。法院认为，原告和被告签订的医疗责任保险合同成立、有效。被告保险公司工作人员承认有追溯二年的约定，故应认定该合同应有追溯二年的特别约定。被告主张未约定二年追溯期，且原告违反合同约定，被告不应承担保险责任，但未提供相应证据，故不予支持。一审法院经审理后，判令保险公司给付原告因医疗事故赔偿黄某的15万元和赔偿徐某的8万余元，以及二人鉴定费 5000元，共计 235000余元。

　　一审判决后，保险公司不服，向第一中级人民法院提出上诉。该公司认为，一审法院以保健院提供的视听资料，来认定保险合同有二年的追溯期，该认定事实错误，适用法律不当。其次，一审判决保险公司承担赔偿的项目以及承担两起医疗事故鉴定费，没有合同约定和事实依据，故请求二审法院依法查明案件事实，撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求，诉讼费由被上诉人承担。

　　中院经审理查明，原审法院查明的事实与二审查明事实基本相同，法院予以确认。

　　追溯期成立保险公司赔偿

　　保险公司与保健院签订的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律的规定，应为有效。双方对合同中是否有追溯二年的约定各执一词，保险公司认为，合同中未约定追溯期，故对保险合同签订前的医疗事故不应承担保险责任。保健院则认为，双方有追溯二年的约定。本案的争议焦点是，追溯期是否成立。

　　一中院认为，保健院提供的全部证据，足以证明其主张成立。保险公司虽然对此提出异议，但未能提供相反证据证明自己的主张，故其上诉请求，因证据不足，法院不予支持。上诉人应当本着诚实信用的原则，对保健院的损失予以理赔。对于上诉人提出的赔付项目和数额不符合合同约定的主张，法院认为，双方签订的保险合同中约定，对于“精神损害赔偿”保险人不应当承担赔偿责任。但原审法院在判决赔付黄某的医疗事故费15万元中，包含精神损害赔偿金20961元，应当予以减除。保健院在赔付徐某的医疗事故费8万余元中，也包含精神损害赔偿金1.7万元，亦应予以减除。综上，原判认定事实基本清楚，适用法律正确。

　　新报记者张家民通讯员李炳霞王海鹰

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