“两退人员”就医报销政策详解

　　本报讯 （记者姜艳秋黄助通讯员赵学军）从今天起市社会保险基金管理中心开始办理社会办理退休人员（以下简称“社会退休人员”）和计划内破产企业退休人员（以下简称“破产企业退休人员）参加“大病统筹”医疗保险手续。

　　社会办理退休人员是指2003年6月30日以前，按照国家及本市有关规定在街道、职业介绍机构或社保分中心个人缴费窗口办理退休手续，并按月领取基本养老金的退休人员。计划

内破产企业退休人员是指2003年6月30日以前裁定破产，破产时企业未按规定为其预留社会保险费的退休人员。

　　为便于有关单位和退休人员了解有关政策和就医报销知识，现将大家关注的一些问题解答如下。

　　一、“两退人员”大病统筹医疗保险范围包括哪些？

　　1、2003年6月30日以前，按照国家及本市有关规定在街道、职业介绍机构或社保分中心个人缴费窗口办理退休手续，并按月领取基本养老金的退休人员。

　　2、2003年6月30日以前裁定破产，破产时企业未按规定为其预留社会保险费的退休人员。

　　3、2003年6月30日以后破产（包括计划内和计划外破产）的企业，从资产变现、转让中提留退休人员医疗保险费，并移交社会保险经办机构的退休人员。

　　二、“两退人员”何时参加“大病统筹”医疗保险？

　　2003年6月30日以前，按照国家及本市有关规定在街道、职业介绍机构或社保分中心个人缴费窗口办理退休手续，并按月领取基本养老金的退休人员；2003年6月30日以前裁定破产，破产时企业未按规定为其预留社会保险费的退休人员，自2005年3月1日起参加大病统筹医疗保险。

　　2003年6月30日以后破产（包括计划内和计划外破产）的企业，提留退休人员医疗保险费，并移交社会保险经办机构的，从移交次月开始参加“大病统筹”医疗保险。

　　三、参加“大病统筹”医疗保险须办理哪些手续？

　　社会退休人员和破产企业退休人员参加“大病统筹”医疗保险，要办理资格认定等参保手续：

　　(1)社会退休人员的参保资格认定手续，由为其办理退休的街道劳动保障服务中心、职介机构、社保分中心负责办理。办理参保资格认定手续时，街道劳动保障服务中心、职介机构、社保分中心要持社会退休人员的退休审批表，到原审批退休的区（县）劳动保障行政部门进行认定，并报市劳动保障行政部门备案。

　　(2)破产企业退休人员由原企业主管部门负责办理参保资格认定手续。破产企业退休人员由原企业主管部门，到市企业兼并破产和职工再就业协调小组认定所属企业为计划内破产企业，同时到市劳动保障行政部门认定预留社会保险费情况。

　　四、“大病统筹”医疗保险专项资金筹资标准是多少？

　　按照我市医疗保险统筹基金上年度实际支付全市参保退休人员人均医疗费标准（每年由市劳动保障行政部门发布）筹集。采取企业主管部门自筹，市财政帮助的办法筹集。具体筹资标准为：

　　（1）社会退休人员参加“大病统筹”医疗保险所需资金，全部由市财政帮助解决（2005年标准为每人每月80.75元）；

　　（2）计划内破产企业退休人员参加大病统筹医疗保险所需资金，原企业主管部门筹集10%（2005年标准为每人每月8.08元），市财政帮助解决90%（2005年标准为每人每月72.67元）。（3）2003年6月30日以后破产的企业的退休人员参加“大病统筹”医疗保险的，由原企业主管部门向社保分中心移交提留的退休人员医疗保险费。退休人员医疗费提留金额=统筹基金上年度实际支付全市参保退休人员人均医疗费×(平均预期寿命-企业退休人员平均年龄)×企业退休人数。目前我市居民平均预期寿命为75.95岁。

　　五、“两退人员”参加“大病统筹”医疗保险个人是否缴费?

　　退休人员个人不缴纳“大病统筹”医疗保险费。但须按照劳动保障行政部门规定的标准缴纳大额医疗费救助金（2005年度每人为60元），并按规定享受大额医疗费救助待遇。

　　六、“两退人员”“大病统筹”医疗保险缴费年限有何规定？

　　2001年月11月1日基本医疗保险制度实施后退休的，医疗保险实际缴费年限和视同缴费年限，男不满25年，女不满20年的，参加大病统筹医疗保险时，应按上年度本市职工月均工资和《天津市城镇困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》规定的费率（6.3%）一次性补足。

　　七、“两退人员”“大病统筹”医疗保险建个人账户吗？

　　不建立医疗保险个人账户，也不注资。

　　八、是否发放《医疗保险证》和《医保专用卡》?

　　社会退休人员和破产企业退休人员参加“大病统筹”医疗保险后，社保分中心为其发放《医疗保险证》和《医保专用卡》。《医疗保险证》和《医保专用卡》作为就医时定点医疗机构验证参保人员身份的依据，参保人员就医时要随身携带，以备查验。

　　九、参加“大病统筹”医疗保险后享受哪些医疗保险待遇？

　　社会退休人员和破产企业退休人员参加“大病统筹”医疗保险后，发生属于基本医疗统筹基金支付范围的住院和“门诊特殊病”等医疗费，按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》享受相应的医疗保险待遇。主要包括：

　　(1)住院治疗的医疗费用；

　　(2)急诊抢救留观并转入住院前7日内的医疗费用；

　　(3)肾透析、肾移植术后抗排异治疗和恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病（简称“门诊特殊病”）等按有关规定门诊的医疗费用。

　　十、破产企业主管部门不能按时足额缴纳“大病统筹”医疗保险费时其退休人员能否享受“大病统筹医保”待遇？

　　破产企业原主管部门不能按时足额缴纳“大病统筹”医疗保险费的，以及2003年6月30日以后破产（包括计划内和计划外破产）的企业，未按规定提留退休人员医疗保险费或提留不足的，或已足额提留但未向社保中心移交的，其退休人员不能享受“大病统筹”医疗保险待遇，医疗保障应由企业主管部门负责解决。

　　十一、基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额有何规定？

　　基本医疗保险统筹基金的起付标准为：一个年度内第一次住院的为上年度本市职工平均工资的10%；第二次及以上的为3%。不同级别的医疗机构实行不同的起付标准。

　　在一个年度内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额，由市劳动保障行政部门确定（2005年最高支付限额为44000元）（见下表）。表格标题住院次数第一次二次及以上一级医院（元）800270 二级医院（元）1100350 三级医院（元）1700500

　　十二、基本医疗保险住院结算期限是如何规定的？

　　住院治疗的结算期一次最长为90天。不足90天的按实际天数结算；超过90天，应办理一次出院手续，从第91天起,即视为第二次住院,参保人员需重新办理住院手续，再按上年度本市职工平均工资的3%，负担一次起付线以下的费用。

　　十三、基本医疗保险住院费用支付比例是如何规定的？

　　(1)在二、三级医院住院的，其医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下部分，统筹基金支付比例为90%。

　　(2)在一级医院住院的，其医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下部分，统筹基金支付比例为95%。

　　(3)患肺结核（活动期）、急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血热、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑炎等在定点专科医院或定点综合医院专科住院所发生的费用，统筹基金支付起付标准以上、最高支付限额以下部分的比例为95%。

　　(4)医疗用血费用，“全血”统筹基金支付60%，“成份血”统筹基金支付70%。凡已无偿献血的病人，对统筹基金支付后的剩余部分，出院后由本人或家属持有效证件到发证（无偿献血证）部门按献血条例有关规定申请补助。十四、“大病统筹”专项资金不予支付的费用有哪些？

　　(1)在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的；

　　(2)就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准、用药范围和支付标准的；

　　(3)因交通、医疗事故和其它责任事故造成伤害及后遗症的；

　　(4)因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因致自身伤病而进行治疗的；

　　(5)国家和本市规定的不予支付的其它情形；

　　(6)因工负伤、患职业病等医疗费用，按照国家和本市的专门规定处理。

　　十五、“两退人员”如何办理住院就医、报销手续？

　　(1)在本市住院的，持本人的《医疗保险证》、《医保专用卡》到定点医院开具《住院证》。由其所就诊的定点医院负责办理住院资格确认书。医院不能办理的，到参保分中心办理。患者按规定交纳预交金后即可住院治疗。出院后与医院结清个人应负担的全部费用，其它费用由医院向医保结算中心申报。

　　(2)计划内破产企业退休人员（包括已提医疗费的破产企业退休人员），转外地住院就医、异地安置就医、门诊特殊病就医等医疗费用的申请报销和异地安置登记、门诊特殊病登记手续，由本人通过破产企业原主管部门到参保的区（县）分中心办理。

　　(3)社会退休人员因转外地住院就医、异地安置就医、门诊特殊病就医等发生的医疗费的申请报销和异地安置登记、门诊特殊病登记手续，由原办理退休手续的部门负责到参保的区（县）分中心办理。

　　十六、“两退人员”是否享受大额医疗费救助？

　　社会退休人员和破产企业退休人员按时足额缴纳大额医疗费救助金的，按规定享受大额医疗费救助。享受大额医疗费救助的标准为：超过当年基本医疗保险最高支付限额(2005年为4.4万元)以上至15万元之间部分的审批金额报销80%。

　　十七、“两退人员”2005年3-5月份的基本医疗费用给报销吗？

　　社会退休人员和破产企业退休人员按规定参加“大病统筹”医疗保险后，其2005年3-5月份个人垫付的住院、门诊特殊病等费用，按规定标准给予审核报销。参保人员须将就医的全部票据和处方底联、相关检查结果等资料交负责办理本人参保手续的单位或部门，由其单位或部门单独登记造册、汇总，报所属社保分中心审核。经审核符合规定的费用，由社保中心拨付给负责办理本人参保手续的单位或部门，由单位或部门通知本人领取。