徘徊在私利与责任之间的处方权

　　自去年7月起，我国推出抗生素“限售令”，意欲遏制抗生素滥用状况。然而，在利益面前，药店会不会自作主张地我行我素？拥有抗生素处方权的医生，面对个人利益与公众健康责任，其手中的笔会偏向哪一方？

　　限售令意在整肃抗生素滥用

　　在郑州市盲聋哑学校，11岁女孩儿郑欢的妈妈告诉记者，郑欢是由于药物导致的耳聋。那年，郑欢突然发烧，奶奶就带着她到医院看病，医生说要打针，就这样打了一段时间的抗生素。此后的某一天，奶奶无意间看到欢欢看电视时离屏幕特别地近。

　　经检验，欢欢为药物性耳聋。从那以后，这个小女孩一直生活在没有声音的世界里。

　　据郑州市盲聋哑学校校长介绍，目前该校有近300名聋哑儿童，除了少数属先天遗传外，耳聋儿绝大部分是由于不合理使用抗生素药物造成的。而据卫生部统计，我国每年因滥用抗生素引起耳聋的儿童有3万人左右。

　　资料显示，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22％～25％，世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率为30％。而在我国，近5年内医院抗生素的使用率在67％～82％之间，抗生素类药物的费用更是占到全部药费的40％。就是普通的感冒，无论是患者还是医生也都习惯于使用抗生素杀菌。这使得抗生素在我国成为单类药品中使用范围最广、使用比例最高的药物。据统计，目前我国使用量、销售量排在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。

　　此外，对动物滥用抗生素同样不容忽视。我国的养殖业每年要消耗大约6000吨抗生素，这些抗生素又通过肉制品、奶制品进入人体，最终在人体内蓄积。

　　滥用抗生素造成的直接后果是，使耐药菌增加，传统的抗感染药物对它们不再有效，加大了治疗成本并增加了危险。同时，由于抗菌药物本身所具有的多种毒副作用，长期使用又可引起头痛、失眠、肝、肾和骨骼中毒等多种病症。

　　据郑州市第三医院的王院长介绍，抗生素滥用是因为抗生素在问世的第一刻起，就以其迅速的疗效使无数病人走向健康，许多老百姓都对抗生素产生了依赖心理。

　　基于此，医学专家纷纷呼吁刹住乱售抗菌药物的黑手。郑州市人大代表王发田说，要想让孩子远离抗生素的毒害，既需要医生把好开药关，也需要执法部门加大执法力度。

　　为了最大限度减少抗菌药对未成年人的毒副作用，去年7月1日，国家颁布了抗菌药物“限售令”。10月9日，又由多部门联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则》。药店禁止无处方销售抗生素药物，控制医院内抗生素的使用率，成了遏制抗生素滥用的重要一环。

　　药店“不可能不折不扣执行”

　　近日，记者在大型医药连锁超市郑州“健康人”大药房，要求购买抗生素诺氟沙星胶囊，被店员告知：必须有医生处方才能销售此类药品。

　　记者注意到，该店按照要求将实行处方管理的抗菌药分类摆放，区别于开架销售的一般药品，店入口处张贴的处方、非处方抗菌药的药品目录十分醒目。店员向记者展示了去年7月初以来留存的七八本处方，每张处方与购物小票订在一起，十分规范。

　　该公司总经理周国强说，尽管近一年来抗菌药的销售量明显下降，但“健康人”仍将坚决执行国家有关规定。

　　据了解，国家对抗生素市场的关注和治理已在医药销售企业引起震动，不少药店对此表示出一定程度的担心。在郑州市区拥有90多家连锁店的仟禧堂医药公司采购部副经理黄秀斌介绍，限售令对以零售为主的连锁药店来说，的确不是利好消息，造成一定量的顾客流失是自然的。黄秀斌承认，“对这件事，大家都很头疼。”

　　一位药店经理认为，从政府有关部门的文件规定来看，好像抗菌药被滥用，药店是罪魁祸首，这只是表面现象。她认为，滥用抗生素有害，就立即封杀药店，将“大权”全部交给“白衣天使”，其后果是显而易见的：第一，面对利益和病人的现实需求，药店不可能不折不扣地执行限售令，许多药店还在或明或暗地卖；第二，如果药店完全执行，就一定会出现“跑肚拉稀盼泄立停，药店就在正前方，可店小二无奈告诉我：必须要有医生处方，只好请你先买一包卫生纸，本店可以打八折”的可笑局面。

　　据调查，目前，河南省的抗生素销售总额中，近八成是在医院，只有两成由药店售出。即使所有药店都能坚决执行限售令，但只要医生开处方时不把关，抗生素滥用现象仍将难以有大的改观。

　　谁来监管医生的处方权

　　为从源头上遏制抗生素滥用现象，去年河南省卫生厅首次出台了一系列规定，约束和限制医生的处方。

　　但据河南省公安医院外科一位医生介绍，现在不少医院都不同程度存在抗生素滥用的现象。像第一代抗生素青霉素，输一瓶加上生理盐水才不过10多元，既便宜疗效又好，对肾脏的损害也最小，但现在大医院一般很少使用。除了青霉素容易过敏、医生怕承担风险外，价格便宜、缺乏操作空间是主要原因。于是，现在大医院普遍使用三代头孢，如头孢噻肟钠、头孢三嗪等。就连近两年才进入临床使用的价格昂贵的泰能，一天用4支就需要1000多元，也照样有很多医生开给病人。在有些大医院，病人一住院，药费动辄上万元，其中过度使用高档抗生素是很重要的原因。

　　据了解，通常在外科手术的术前、术后，为了预防感染，抗生素使用非常普遍。按说，使用抗生素要做细菌培养，但很多科室不做，凭经验用药，或两种三种抗生素联用。这样，医生倒是省劲了，效果可能也比较明显。但不可避免的是，病人的不良反应增加，产生耐药性的几率也大为增加。

　　而这背后的原因，最主要的是利益驱动。全国上千家制药厂，多数都有抗生素产品，抗生素作为不少厂家的当家品类，承载了厂商太多的盈利渴望。共同的利益，使医院和制药厂商联手，把抗生素药品当作获利法宝。

　　河南省人民医院的心血管科主任医师、医学博士王留义认为，因为每一种抗生素药品背后都是一个完整的利益链条。如果不通过立法的形式采取措施管理，要想挤出这里面的水分并不容易。

　　据他介绍，作为一家三级甲等医院，他们收治的疑难病症相对要多些，所以在抗生素的使用上，可能比一般医院量大，档次也高些。当然，他并不否认，在抗生素的使用上，他们也存在一些问题，比如单靠经验用药，联合用药依据不充分，很少做细菌培养等。临床医生要承担医疗后果，为保险起见，会选择多用抗生素，这个具体的“度”，局外人并不容易把握，也不太好监管。

　　河南一位长期从事纠风工作的老同志说，通过这些年的摸索，我们逐步找到了整治这些问题的办法。现在我们正在河南部分市县开展医、药收支两条线制度，即医院药房的收入单独核算，直接上交财政，财政再按照医院的实际需要拨付，从源头上堵住医生开大药方捞回扣的渠道以及以药养医的现状。其次，我们在全省范围内推广平价连锁药房，让药房进入市场展开竞争，最终让患者受益。第三，要在医疗机构中开展医德医风建设，让每位医生都拒绝红包、拒绝回扣，真正配得上“白衣天使”的称号。同时，对医疗机构实行法人代表责任追究制，出现医风医德问题要坚决处理，追究到底。

　　有关专家指出，医院、医生滥用抗生素以及靠高档抗生素谋利的“不道德”行为，已经使他们产生了社会信任危机，加强医院“道德认证”迫在眉睫。

　　这位专家认为，有关部门首先应提高对“道德认证”的认识，增强认证的紧迫感，同时应加强医院对“道德认证”的培训学习，使医院尽快进入“角色”，建立起道德评价体系，加强“道德储蓄”、“道德考核”、“经营道德”，通过“道德认证”，加大对医院、医生的道德约束。与之相配合，要对违规医院、医生实行从业“黑名单”制，对出现3次以上不良行为的，要予以公布，并勒令停业整顿。（肖树臣张翼鹏）（来源：工人日报）