定点医院重大违规将受严厉处罚

　　遵守医保定点规定保护医保基金安全

　　定点医院重大违规将受严厉处罚

　　一年多前，在园岭医院发生了一系列“怪事”：两名“患者”同一天竟然住在同一张病床上；一名医务人员16个月内因不同疾病住了8次院；“患者”明明刚做完手术，身上却

找不到手术疤痕；“患者”通过医疗保险记账做X光检查，可在医院却找不到底片……深圳市劳动和社会保障局获悉后，严厉查处了园岭医院部分医务人员通过医“患”合谋、本院职工假住院、伪造病历等手段骗取社会医疗保险基金的行为，并依法取消了该医院的医疗保险定点机构资格。一年后，记者再次来到该医院，偌大的候诊大厅仅四五个人，昔日门庭若市的情景不再，令人感叹。

　　事件回放：

　　群众举报严厉查处

　　2004年5月11日，劳动和社会保障局接到群众投诉：位于福田区八卦岭的园岭医院存在骗取医疗保险基金的行为。该局立即组织专案组，抽调36人组成12个小组分头调查，对该院医疗保险参保人的就医情况进行调查，当天下午提取了该院1600余份病历以及入院登记、发票以及相关的化验单、检查报告等资料。

　　经过清查，市劳动和社会保障局社会保险基金管理中心表示，园岭医院存在以下问题：盗用参保人的医疗保险卡编造住院病历，骗取医疗保险基金；为本院职工编造住院病历，骗取医疗保险基金；与商店联手骗取医疗保险基金；唆使患者借用他人的医疗保险卡看病住院；伪造病历、虚构诊疗项目和药品骗取医疗保险基金。社保基金管理中心依据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》第72条规定，决定从2004年5月28日起，取消园岭医院医疗保险定点医疗单位的资格；罚款2万元；扣付2004年1月至4月的与社会保险服务质量挂钩的5％医疗费用；全市通报；全面核实确定违规费用数额，扣回全部违规费用。社保基金管理中心同时要求各定点医疗机构，以此为戒，立即展开自查，对查出的各类违规行为进行内部整改，严格按政策规定为参保人提供服务。

　　医疗保险基金被群众称为“救命钱”。当园岭医院部分医务人员开始用种种手段骗取医保基金时，是否意识到会有今天这样的后果？建一座好的医院要用5年、10年甚至更长的时间，可要毁起来，只在一瞬间！

　　采取措施：

　　聘监督员奖励举报

　　社保基金管理中心从园岭医院违规事件中吸取教训，反思监管工作存在的漏洞，为确保医疗保险基金安全，减少、杜绝医疗保险基金的非法使用，该中心本月随即出台了一系列的监管措施，取得了良好的效果。

　　建立监督员制度，并向社会公开招聘。经过向社会公开招聘，社保基金管理中心现有监督员22人（中心9人，罗湖、福田、南山各2人，宝安、龙岗各3人，盐田1人）。监督员的日常工作主要是到各定点医疗机构和定点药店进行明查暗访、核查就诊人员的医疗卡、向参保人发放问卷调查表、了解定点单位执行医保政策是否到位、是否有以药换药和以药换物行为。重点到住院病房、门诊特检科室及血透治疗室核查是否有冒名住院、检查、治疗和挂床住院等。在过去的一年里：监督员共发放问卷调查表2330份、查门诊特检2029人次、核查住院24390人次、血透病人1238人、查门诊11359人次。核查并处理：冒名住院26单、15.5万元，非医疗保险支付疾病按医保病人收入院54单、26.4万元，门诊冒卡就医129单、2.07万元，参保人骗保3单、4.9万元、定点单位违规11单、11.4万元，挽回基金损失合计60.3万元。

　　落实举报奖励制度，举报人可获得违规金额20％的奖励。为了避免各种违规骗保行为的再次发生，社保基金管理中心加大了对违反医疗保险规定、盗用参保人“救命钱”的骗保行为的打击力度。广大市民可积极提供线索，对于举报社保违规行为的人，经查实后根据具体线索查实的违法、违规数额20％给予奖励金。举报园岭医院违规的参保人获得了2万多元的奖励，举报南山某医院挂名住院的参保人也获奖5000多元。

　　采取联合交叉检查方式，加大检查力度。为了及时发现各种问题，社保基金管理中心医疗医疗保险处调用各区社保医保科工作人员与监督员集中对各医院进行抽查，有力地、深入地、较全面地掌握情况，及时发现问题及时处理。

　　专家呼吁：

　　爱护基金珍惜荣誉

　　周末傍晚，华灯初上。记者再次来到园岭医院，繁华的八卦路边，该医院的候诊大厅灯火通明，却空无一人，三楼以上的住院部大门紧锁，走到路边一看，住院部一丝灯光也没有。回想起年前这里的热闹景象，令人唏嘘。记者采访了附近的居民和八卦岭工业区的劳务工，大部分人都表示由于该院被取消了医保定点，一年多来都没有在该医院看过病了。

　　市社保基金管理中心有关人士呼吁：爱护医疗保险基金，珍惜来之不易的定点资格。医院取得定点医疗机构资格并不是上了“保险栓”，违反了有关规定及协议，将被处罚甚至取消医保定点资格。

　　随着社会医疗保险制度的改革，我国医疗保险制度最终将走向全民医疗保险。医疗保险给参保的广大市民带来了看得见摸得着的实际福利，被群众贴心地称为“救命钱”、“保命钱”，在老百姓的生活中发挥越来越大的作用。而随着我国人口年龄结构的老化，慢性病增加，医疗费用的上涨，医疗保险基金的压力将越来越大。基金是有限的，需求是无限的，定点医疗机构有责任用好医疗保险基金。

　　市社保基金管理中心负责人强调：医疗机构应该主动去适应医疗保险制度，采取强有力的措施，自觉维护医疗保险基金的安全；绝不容许有意、蓄意违反有关规定，一经查实，将从严处理，情节严重的，将移交司法部门追究刑事责任。医疗保险基金来之不易，该负责人表示：作为管理部门一定要确保基金安全并发挥最大效益，一定要把钱用到治病上去。

　　在医疗保险的面越扩越大的情况下，违规医院一旦被取消定点资格，将面临生存危机。“前事不忘，后事之师”，惨痛的教训值得广大医疗机构管理者深思。

　　相关链接

　　《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办法》相关规定

　　第十六条定点医疗机构有《办法》第七十二条所列行为之一，除追回损失外，依法处以5000元以上20000元以下的罚款之外，情节严重的，暂停其定点医疗机构资格三个月至一年，或者取消其定点医疗机构资格。

　　第十七条下列行为属于《办法》第七十二条所称“采取其他手段增加医疗保险基金支付”行为，由市社会保险机构依照《办法》第七十二条规定处罚：

　　（一）擅自将未取得定点资格的医疗机构或其分支、协作机构纳入定点医疗服务范围；（二）以药易药、以药易物，利用参保人的职工社会保险证，直接或变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童药品、医疗器械等；（三）定点医疗机构或其科室承包后继续开展社会医疗保险记账业务。

　　对前款规定行为和《办法》第七十二条规定的其它行为的直接责任人，市社会保险机构视情节轻重，予以警告、通报批评，或者解除其医疗保险处方权一年的处罚。构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。

　　第十八条定点医疗机构、科室及医务人员个人在接到违规扣款通知书及罚款决定书后，对处罚决定不服的，可以依法向市政府行政复议机构申请复议，对复议决定仍然不服的，可以依法向人民法院提起诉讼；当事人也可以依法直接向人民法院提起诉讼。

　　当事人对行政处罚决定或通知书逾期不申请复议或者不起诉，又不履行的，由市社会保险机构申请人民法院强制执行。

　　《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》相关规定

　　第三条任何单位和个人可对下列违反《办法》的行为向市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）进行举报：

　　（一）向参保人配售假冒伪劣、过期失效药品；（二）以药易药，以药易物，利用参保人的职工社会保险证，直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童药品、医疗器械等；（三）在为参保人进行医疗和配药服务时搭车配药或者强制推销、搭销自费药品；（四）多记多收医药费用，增加医疗保险基金支出或者参保人个人负担；（五）以做假记帐单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段，骗取社会医疗保险基金；（六）将应由个人自付的医疗费用记入社会医疗保险帐内；（七）将就医者的医疗费用记入他人的个人帐户；（八）擅自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围，为未取得定点资格的医疗机构或药店提供划卡记账服务；（九）为不属于职工医疗保险参保范围的人员办理医疗保险的；（十）将本人职工社会保险证转借他人就医或持他人职工社会保险证冒名就医的；（十一）利用社会医疗保险有关医疗照顾政策，超量配药，并转手倒卖，非法牟利的；（十二）市社会保险机构工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的；（十三）其他违反医疗保险规定的。

　　第四条举报本办法第三条所列违反《办法》行为的，应提供具体的线索。

　　举报人要求奖励的，应当署名。

　　第五条举报可以采用电话、信函、网上或来访等方式。

　　第七条举报经核实后，市社会保险机构对署名举报人予以奖励，并通知举报人。奖励金额为查实违法、违规数额的20％，由市社会保险机构从基本医疗保险统筹基金中支付。

　　同一违规行为如有两个以上举报人的，奖励第一个举报人。

　　举报人自收到奖励通知书之日起6个月内未领取奖励金的，视为自动放弃奖励。