诚信监督保障医保基金安全

　　诚信监督保障医保基金安全

　　——我市医疗保险监督员一年多来挽回基金损失60.3万元

　　本报记者宋羽实习生邓卫平通讯员沈华亮孙秀均

　　违规金额90多万元福田区人民医院受罚

　　近日，市劳动和社会保障局通报了福田区人民医院违反医疗保险规定的情况，并对该院作出了严厉的处罚。

　　2005年10月24日，市劳动和社会保障局接到群众投诉和医疗保险监督员反映，反映福田区人民医院有违反医疗保险规定的情况。经查证福田区人民医院违反医疗保险规定的情况属实。主要违规事实有：

　　（1）从2005年8月8日开始，未向社保机构申请，擅自在未与市社保机构签订医疗保险服务协议的“福田区人民医院南园肛肠分院”，以医疗保险定点机构的名义提供住院医疗服务，而参保人入院、出院手续和医疗保险记帐业务均在已经定点的福田区人民医院办理；

　　（2）存在超标准违规收费、将非医保项目和药品记入医保帐内、将应记账的项目费用由参保人自费、不应收费的项目收费、收费清单与病历记录不相符等违规事实。

　　福田区人民医院的南园肛肠分院本没有医保记账资格，但截至10月25日，南园肛肠分院却违规收治医保住院病人200多例，涉及医疗费用总额达90多万元，其中医保记账70多万元。11月22日，深圳市劳动和社会保障局通报，福田区人民医院因违反医疗保险相关规定而被严肃处理，其肛肠科医疗保险记账资格被取消，两年内不得申请。

　　据社保基金管理中心有关负责人介绍，社保机构近期增加了社会医疗保险监督员，通过监督员的现场管理，以期进一步的加强与定点医疗机构和参保人的联系和沟通，更好地为参保人提供优质的医疗服务，希各定点医疗机构要大力支持这项工作。

　　监督员上任一年多挽回基金损失60.3万元

　　医疗保险监督员2004年9月6日正式上岗开展医疗保险监督工作。社保基金管理中心现有监督员22人（中心9人，罗湖、福田、南山各2人，宝安、龙岗各3人，盐田1人）。

　　根据《深圳市社会医疗保险监督员暂行管理办法》的规定，监督员的日常工作主要是到各定点医疗机构进行明查暗访、核查就诊人员的医疗卡、向参保人发放问卷调查表、了解定点单位执行医保政策是否到位、到定点药店暗访是否有以药换药和以药换物行为。重点到住院病房、门诊特检科室及血透治疗室核查是否有冒名住院、检查、治疗和挂床住院等。这些项目的费用由统筹基金支付，是监督员打假的重点。

　　开展医保政策宣传。由于监督员实施现场监督，直接接触参保人和医院工作人员，根据需要还可以连续多天到同一个科室核查参保人身份、确认一些住院的参保人是挂床住院还是偶尔请假，能发现我们以往常规检查方式（抽查病历和处方，偶尔到病房抽查参保人是否冒名等）无法查出的问题。监督员在监督定点单位的同时也监督了参保人，就发现的问题向医院工作人员及参保人进行政策宣传，解释医保规定。政策解释和宣传做到了一线。

　　查实参保人骗保行为。通过查处监督员发现有参保人用假身份证等参保，带病参保的情况严重，特别是已经血透多年的参保人在2003年125号令出台后带病参保的现象比较突出。有一位老年妇女用女儿的身份证办理了参保手续，但医疗卡照片又是本人的，监督员在血透室检查时感到患者实际年龄与医保卡显示的信息不相符，进一步核查，确认了冒名参保的事实，最后患者女儿将母亲做血透的费用累计3万多元全部退还。一年来共查证此类骗保行为3单，涉及医保支付费用4.9万元，还有30多单移交稽核部门继续核查。

　　积极查实定点单位违规违章行为。监督员现场检查发现大多数医务人员为参保人提供医疗服务时不严格核验医疗卡，造成冒名住院及门诊特检、治疗等。对这种冒名的行为靠检查病历是无法发现的。检查冒名住院有一定的困难：卡上不是最近照片相貌有出入，就是新卡没有险种标示和身份证号，加上有时患者拒绝提供信息，经常需要向参保单位了解参保人信息、考勤情况，最后才能确认是否冒名住院。有监督员曾查出一患者冒用孪生哥哥的医疗卡住院，通过询问就医信息发现破绽，最后核实是冒名住院。凡是确认冒名住院的一律改为自费结账。

　　有些定点医院在入院管理方面没有严格执行医疗保险政策，对因车祸、工伤、被打劫时受伤、未婚进行宫外孕治疗等不属于医疗保险支付范围疾病的患者，仍按医保病人办理入院手续。监督员一旦查出该类行为，一律将“记账”改为自费。以过去的监管方式，常规检查时没抽查到这类病历就无法发现这些违规行为。

　　监督员对各医院审核门诊特检项目的审批程序进行跟踪了解，发现各医院的相关内部管理制度未落实到位，在一些环节上有漏洞，特别是实施检查、治疗的医务人员不核验医疗卡，很容易造成冒名检查、治疗等行为的发生。

　　监督员将发现的问题首先告知医保分管人，也反馈给医院，对医院的医保工作有很大的触动，用事实使医院看到了自身在医疗保险管理工作中存在的问题和薄弱环节。各定点医院最初对监督员的工作有些抵触，经过一段时间的磨合，基本认可监督员现场监督工作对医院管理也有促进作用，所以现在医院会在发现可疑冒名住院情况时主动与监督员联系，由监督员协助核实参保人的身份。可以说监督员的日常工作一定程度上促进医院重视内部管理制度的落实。

　　监督员在一年内共发放问卷调查表2330份、查门诊特检2029人次、核查住院24390人次、血透病人1238人、查门诊11359人次。核查并处理：冒名住院26单、15.5万元，非医疗保险支付疾病按医保病人收入院54单、26.4万元，门诊冒卡就医129单、2.07万元，参保人骗保3单、4.9万元、定点单位违规11单、11.4万元，挽回基金损失合计60.3万元。

　　辅助工作积极认真一年检查单据近30万份

　　由于医疗保险管理人员严重不足，却又有许多工作要在一定时限内完成，因此医保处和医保科在工作特别需要时，安排监督员协助医保工作人员完成一些紧急、量大、监督员能够胜任的工作。

　　2005年因创建文明城市和劳务合作医疗试点工作需要增加了200多家社康服务中心，诊疗项目和药品目录准入工作量大、时间又紧，监督员为此做了大量的工作，协助医保工作人员及时完成任务。

　　一般费用测算要审核大量的病历，除了按医保规定审核诊疗项目和药品外，还要审核收费标准。监督员在医保工作人员的指导下，协助医保处对一些定点医院的病历进行费用测算。通过这项工作，监督员对医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗收费标准有了更深刻的认识，对如何查阅医疗保险患者病历积累了经验，学会了如何将政策规定与病历审核结合起来。

　　2005年9月执行新的医保药品目录，500多家定点单位要进行新目录药品准入和切换工作，只有20天的时间。结果，在监督员的协助下，9月1日新目录顺利实施。

　　在联合交叉检查时，安排部分监督员共同检查病历、处方、检查单等，提高了工作效率。在此过程中，监督员还对医院的费用进行了分析，如监督员对龙岗平湖医院2005年1－4月份88份病历所使用的大输液进行了费用统计：如果用软包装的大输液费用25184.84元，若改用普通包装的大输液，费用只有4465元，人均减少费用235元。这提示医院控制费用不仅需要控制滥检查治疗、避免使用非必需的昂贵药品，也要避免因药品包装不同而造成不合理的费用上涨。

　　一年内，监督员协助检查处方、检查、治疗单27.5万多张、检查病历1.3万多份。

　　社保基金管理中心有关负责人表示：监督员上岗一年做了大量现场监督工作和辅助医保工作，对医保监管工作中一些薄弱环节实施了有效的监督，有效弥补了因医保工作人员不足造成的监管漏洞，取得了一定的成效，除了直接挽回的基金损失外，还产生了看不见的影响力。