诊所伪造病历骗取医保 医生揭开骗局被辞退

　　上海电视台新闻中心《七分之一》播出节目《医保骗局真相》，以下为节目内容。

　　演播室：本期《1/7》栏目要追踪报道发生在一位医生身上的蹊跷事，这个医生名叫王宏伟。王宏伟是河南省修武县劳保局诊所的一个医生，一年多以前，他经人介绍到修武县劳保局诊所工作，去了以后他却发现诊所负责人让他所做的事情竟然是编造病人的病历卡。一生清清白白做人的王宏伟内心十分不安。他决定问个究竟，没曾想却牵连出一桩骗取医保基

金的骗局。那么，到底是谁在盗取救命钱呢？《1/7》将为你揭开幕后的真相。

　　王宏伟：医保基金的设立，就是为那些看不起病住不起院的老百姓准备的。他们把医保基金通过诈骗的手段装到自己腰包里面，可以等于谋财害命差不多。

　　记者：是谁在诈骗？

　　王宏伟：劳保局诊所。

　　记者：我身后就是王宏伟曾经工作过的劳保局诊所，现在这块牌子已经撤掉，门庭早已经改换。但是，就是在劳保局诊所的工作期间，王宏伟发现里面隐藏着一个惊人的骗局。

　　解说：今年49岁的王宏伟，原来是河南省修武县一个卫生院的医生，2005年初经人介绍到劳保局诊所工作。刚开始的时候，王宏伟以为自己只要看好病就行了，但是过了没几天，诊所负责人让王宏伟帮忙补编病历。

　　王宏伟：诊所的负责人给我拿过来几份病历，他们就说，这些病历都是在这住过院的病人，病历没完成，你把他们补编完成。

　　记者：补编病例会有什么问题呢？

　　王宏伟：开始的时候我没发现有什么问题-后来我发现这个病历越补越多。病历越补越多，但是很少见到病人，我就慢慢引起了我的警觉。

　　记者：也就是说，你补编的病例比实际上要比住院的病人的人数要多？

　　王宏伟：比实际病人要多得多。

　　记者：那补编这个病例有什么用呢，为什么要编？

　　王宏伟：后来我就向我的同事打听，他们才说，你补编的这个病历是套取医保基金。

　　记者：那你的意思是说，你在伪造病历？

　　王宏伟：对。

　　解说：对于这种做法，王宏伟内心十分不安，为了弄清楚这件事，王宏伟偷偷地把补编病历的有关材料都复印了一份。在王宏伟家中，他向记者出示了这些材料。

　　记者：这些姓名还有这个得什么病是谁给你的？

　　王宏伟：就是诊所的负责人给我的。这上面呢这些用什么药，用多长时间，用多大剂量，他们已经全部都填好了。

　　记者：这些是他们填写好的？

　　王宏伟：哎，对，他们已经填写好了，我主要在医师这一栏填写我的名字可以了。

　　记者：就是每一张补编病历上面医师的名字都是你的？

　　王宏伟：都是我的。再把病程记录，病程的记录就是病人经过治疗了好转了，恶化了，需要不需要添加什么药了什么的，就是把这些完成。

　　记者：就是说你要想象病人的病史？

　　王宏伟：哎，对，就是完全凭空想象的。

　　记者：名单的上的这些病人都有见过吗？

　　王宏伟：基本上都没有见过。

　　记者：我手里拿着的就是一份定点医疗机构病历审核移交表，上面是劳保局诊所关于89名患者在那住院治疗的一个情况记录。劳保局诊所就是把这样的一份表交到医保中心进行报销的。那么是否像王宏伟所描述的那样，这些病历都是伪造的呢？我们决定，根据上面留下的一些信息进行核实。

　　解说：记者找的第一个人叫薛载笑，根据记录，薛载笑因患变异性心绞痛，2005年5月24日至6月13日在劳保局诊所住院24天，花费医药费4642元。在修武县蓝封村小学，记者找到了薛载笑。

　　记者：这是你的名字，薛载笑？

　　薛载笑(修武县蓝封小学教师)：嗯，嗯，薛载笑。

　　记者：上面写的是变异性心绞痛，你是因为这个到

　　薛载笑：那我不知道，反正我不知道我有那个病。

　　记者：那当时实际情况是怎么一回事？

　　薛载笑：肠胃炎。

　　记者：在2005年5月24日到6月13日，这段时间，有没有住过院？

　　薛载笑：没有没有

　　记者：一天都没有住过？

　　薛载笑：没有。

　　记者：你刚才说的情况都是真的？

　　薛载笑：我的卡当时钱不够，压在那里，就这个情况。

　　记者：你把医保卡压在那里了，压了多长时间？

　　薛载笑：估计能有十几天。

　　记者：你看这趟病花了多少钱，知道吗？

　　薛载笑：花了几十块钱。

　　解说：根据薛载笑的描述，正是这张临时抵押的医保卡使他出现在了骗取医保的病历审核表上。

　　记者：王宏伟给你看过病吗？

　　薛载笑：那没有，这个人我不认识。

　　解说：随后，记者前往方庄镇第二中学，寻找名单上的另一个病人：焦小景。根据记录，焦小景因患病变性心肌炎，在劳保局诊所住院20天。

　　记者：你是焦老师吗？你去看过病吗，这个时间？

　　解说：不知道是什么样的原因，焦小景拒绝了记者的采访。在记者随后的寻访中，甚至无法找到病历上的人。薛载笑点明了其中的缘由。

　　薛载笑：不愿意，害怕对自己不利吧。

　　记者：害怕什么呢？

　　薛载笑：害怕被别人抓住打一顿。

　　解说：薛载笑告诉我们，在此之前，劳保局诊所的负责人曾经到学校跟他打过招呼，让他不要说出实情。经过多方努力，记者获得了焦小景等8个人的书面证明。在劳保局诊所的病历审核表上，他们都因冠心病、心绞痛等住院20天以上，但事实是他们并没有得过这些病，也没有在劳保局诊所住过院。

　　王宏伟告诉记者，伪造病历的手法一是把小病写成大病，没住院写成住院，抬高医疗费用；二是拿着抵押在诊所的医保卡直接伪造病历。当时他每个月要伪造20份左右，由于一直没有见到病人，他越来越忐忑不安，便向诊所负责人提出了疑问。

　　王宏伟：我说我编了这么多病历，我心里面没底，我不踏实。你能不能让我见见病人，问一问病史。

　　记者：那得到的答复是什么呢？

　　王宏伟：他们就含糊推辞了，反正也没有一个明确的说法。

　　记者：那你问完了这些话对你的工作有影响吗？

　　王宏伟：那没几天他们就不让我干了。

　　记者：辞退了？

　　王宏伟：就把我辞退了。

　　解说：2005年6月底，王宏伟被迫离开了劳保局诊所，由于心存疑虑，他带走了部分伪造病历的材料。一个月后，经过反复考虑，王宏伟开始了举报之路。

　　记者：那你为什么要站出来，揭发这件事情？

　　王宏伟：我想想洗刷我自己的清白。我现在非常明了的就是我这个病历确实是伪造了，这个伪造这个病历是为了榨取这个医保基金的，我也参与了。就是说我不说这个问题，我要不检举这个问题我也就是共犯，就是伪证罪。

　　解说：伪造病历是如何骗取医保的呢？据记者了解，修武县医保基金基本运作是：城镇职工和所在单位交纳医保费用，统筹作为基金。个人持有的医保卡账户用于挂号和医药费；住院费用如果不超过400元，由个人自付，超过400元部分的，按一定比例由医保基金和医院结算报销，王宏伟说，医保局瞄准的就是住院费用报销这一部分。

　　王宏伟：打个比方来说，我去住院了花了1000块钱，我需要交400块钱，超过600块钱，按比例报销，这个480就返回到诊所里面去了，这是很正常的。但是他实际花了1000块钱，我给他的造病历花了4000块钱5000钱，那返回的比例不就大了，返回这个大的比例这就是诈骗。

　　解说：记者来到修武县医保中心了解情况，负责对账结算的顾保玉解释了医保基金的报销程序。

　　顾保玉：报销多少是医院和医保中心直接结算的，然后每个月医院和我们中心对账结算。

　　记者：拿病历要到医保中心去报销，医保中心对劳保局诊所审查过吗？

　　王宏伟：那我想如果他要核查的话，估计一个都通过不过去。因为什么这个诊所就在医保中心楼下，他们的病房就在医保中心的办公室挨着。

　　记者：我身边的这幢小楼一楼就是当时的劳保局诊所，而二楼就是负责掌握着全县

　　解说：记者来到医保中心的上级主管单位劳动和社会保障局，希望了解劳保局诊所和医保局究竟有何关系。

　　记者：劳保局诊所和劳保局什么关系？

　　石振武(修武县劳动和社会保障局办公室主任)：私营的诊所，纯粹是一个副局长亲戚的私营诊所。

　　记者：私营诊所？

　　石振武：私营诊所。

　　记者：和你们没有什么其他的关系吗？

　　石振武：没有没有。别问我了，后面我就不好说了。你先不要录了。

　　解说：根据劳保局诊所在卫生局的注册资料，我们发现，在劳保局诊所注册成立和人事任命的公文上，都盖着修武县劳动和社会保障局的公章。

　　记者：这三者之间劳保局、医保中心、劳保局诊所是什么关系？

　　王宏伟：医保中心和劳保局诊所都同属于劳动局管。就是兄弟关系了。劳保局的下属医保中心就是专管这个医保基金，这个医保基金的报销又有严格的审批程度，但是你自己开的诊所你自己网开一面。不检查不审核，就把钱都给报了。

　　解说：那么究竟谁应该对劳保局诊所骗取医保基金事件负责呢？

　　记者：连续三天的时间，记者一直在和本案相关的几个政府部门联系采访。和劳保局诊所有着说不清关系的劳动和社会保障局、负责医保资金审批和监管的医保中心，负责医疗卫生机构监管的卫生局，这几个职能部门的主要负责人不是下乡检查，就是外出开会，在办公室根本无法找到他们的踪影。和本案关系最为密切的几个职能部门始终无一例外地保持着缄默，这也许不是一种巧合。

　　解说：举报此事的王宏伟同样陷入了窘境，从去年七月举报后，他不但没有等到修武县有关部门的处理结果，反而卫生局局长、劳保局副局长先后上门打招呼，他也开始受到了威胁。

　　王宏伟：有三三两两的陌生人吧，都上我家里来。

　　记者：陌生人？

　　王宏伟：恩，陌生人根本就不认识，我问他们是哪里的，是干什么的？他们都不说。看到我儿子放学回来了，就是说你看你儿子多乖啊，你要是有什么什么意外的话，你儿子怎么生活啊？这个风头一过，肯定没有你好果子吃。

　　记着：那面对这些威胁，你就不担心不害怕？

　　王宏伟：我当然担心，当然害怕了，但是我想这国家、政府肯定会为我做主的，我有这个信心。

　　解说：但是，王宏伟在修武县难以找到新的工作，他花光了不多的积蓄，连35块钱的房租他都只能借钱维持。而然王宏伟没有放弃，继续举报。去年9月，劳保局诊所被整顿关闭。12月当地公安和检察机关终于立案侦察，这时距离他开始举报已有半年之久。记者来到修武县检察院了解情况。

　　记者：医保中心对劳保局诊所检查过吗？

　　石彩霞(修武县检察院副检察长)：根据我们现在调查的材料来看，他们是没有去检查过。

　　记者：多长时间没有去检查过？

　　石彩霞：应该是一年多时间。

　　记者：这个正常吗？

　　石彩霞：不正常。

　　记者：那属于一种什么行为？

　　石彩霞：那就是渎职行为，就是你的职责你没有去正确的履行。

　　解说：石彩霞副检察长介绍，劳动和社会保障局一名副局长和医保中心正副主任在本案中均有渎职行为，目前已经被刑事拘留。他们不仅没有对劳保局诊所进行监管，而且违规批准了劳保局诊所的医保定点医院资格，允许其开设病床，为这家诊所实施违法行为打开方便之门。

　　记者：你们调查下来，劳保局诊所有没有开设病床的资质？

　　石彩霞：没有，他这个诊所它也就是个门诊。

　　记者：既然没有这个资质，怎么能够在诊所里开设病床、接受病人？他(诊所负责人)为什么要这样做呢？

　　石彩霞：如果是个门诊的话，就只能取药。它只有设了病床，它才可以具备住院的功能。这样的话就可以在医保中心得到一些国家统筹金。也就是他不这样的话，他骗取的、诈骗的行为就不能实施。

　　记者：像这样医保中心疏于管理，负责人渎职这个主要危害在哪里？

　　石彩霞：他已经危害到具体参保人的个体利益，如果他把这个钱套取到一定程度的话，其他一些符合医疗保险的人员，如果有病，如果钱套空了你就没有钱支付了，损害的是大家的利益，群众的利益

　　解说：石彩霞副检察长提供了一份劳保局诊所的结算清单，单位居然是已不存在的烧伤专科诊所。正是由于监管缺失，劳保局诊所2005年1月至7月通过伪造病历，共报销医疗费用35.8万元，而究竟诈骗了多少医保基金，还在进一步调查之中。

　　记者：那这个结果是你希望看到的吗？

　　王宏伟：我并不满意。

　　记者：那你希望看到的是一个什么样的结果？

　　王宏伟：我希望看到的就是把这个事情查个水落石出，这部分钱够还给人民，还给最需要医保基金的老百姓，不能这样不了了之。

　　记者：劳保局诊所是老保局的下设机构，和医保中心都同属于劳保局，那么这会出现怎样的问题？

　　石彩霞：那就自己监督自己的问题了，那肯定要出漏洞。

　　王宏伟：如果要是国家能把这个医保制度，要是能够把这个漏洞能够堵起来，把这个制度完善，我想肯定能造福广大人民群众。

　　解说：目前，和本案最直接相关的两个嫌疑人，劳保局诊所负责人张娟和劳保局副局长岳强依然在逃。王宏伟认为，到目前为止这起案件并未了结。

　　记者：劳保局诊所骗取医保资金是一个被知情人揭开的骗局，也是一场到目前为止余波未了的骗局。把自己的钱缴纳医疗保险为的是在患病的时候能够得到及时的保障，谁都不希望看到这样一笔救命钱居然会被人巧取豪夺。医保资金的监管机构与医疗机构之间必须有一道严格的“防火墙”，否则，既做裁判员又做运动员，这伤害的将是每一个公民自己的切身利益。