本报讯 （记者吴阿娟 通讯员陈亚洁 于筱江）一女士在保险公司投保了附加住院医疗保险，于是在因宫外孕等病症住院治疗后，要求保险公司理赔。但保险公司以“怀孕”是免责条款中规定的不应理赔的事项为由拒赔，由此双方对簿公堂。本市和平区人民法院经审理认为，保险公司对格式合同中的免责条款没有进行充分说明，应认定其中的免责条款是列举式条款，而其中只列了“怀孕”而未列“宫外孕”等，所以投保人的出险事故不属于免责范围，保险公司应予理赔。
2003年，原告王某为自己投保，与被告某保险公司签订了终身保险及附加住院医疗保险、附加意外伤害医疗保险合同。附加住院医疗保险条款中约定：在本附加合同有效期限内，被保险人因遭受意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病，经保险公司指定或认可的住院期间的医疗费用按照相关规定给予医疗保险金。合同签订后，王某依约交纳保费。
2005年，王某因病到保险合同约定的定点医院进行治疗，医院出具诊断证明书确诊王某为宫外孕、卵巢妊娠，住院治疗共花费医疗费5000余元。随后，王某向保险公司提出了理赔申请，但保险公司认为王某的理赔申请不属于保险条款规定的保险责任，从而拒赔。王某认为，附加住院医疗保险的免责条款是采取列举方式载明其所包括的内容的，而自己出险情况并不符合该条款所列事项，且保险公司在她投保时并没有就免责条款作出解释。由此，王某将保险公司诉至法院，要求其承担理赔责任。
法庭上，被告保险公司辩称，附加住院医疗保险条款第6条为免除责任条款，注明了保险公司不负给付医疗保险金责任的情况，其中第8款载明了下列事项：被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术。被告认为，现在医学上的病因很多，保险公司在设立保险条款时不可能列举所有病因，故第8款中的“怀孕”就包括“宫外孕”的情况。另外，保险公司已经在投保单上履行了告知义务。保险单的声明条款中写有“公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知”等字样，被保险人在其上也签了字。所以保险公司不应承担理赔责任。
法院经审理认为，原被告签订的保险合同合法有效，受国家法律保护。在原告如约交纳保险费后，对于原告出现的保险事故，被告应按照保险合同的约定作出理赔。现被告作出拒赔决定，认为原告所出现的保险事故属于免责条款载明的内容，这一决定没有事实和法律依据。被告作出拒赔决定的依据是保险条款第6条第8款的内容，第8款中列举的6种情况之间既有并列，又有包容，而且没有载明关于宫外孕和卵巢妊娠的情况。虽然我国法律不禁止合同当事人在不违法的前提下，对双方的权利义务进行约定，但约定的内容必须是双方当事人的真实意思表示，并且是双方当事人均无异议的意思表示。而上述免责条款是被告保险公司提供的格式条款，按照法律规定，对于格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。并且，被告当庭并没有举证证明其已就第6条责任免除的内容向原告作出了明确说明。据此，应确认保险条款第6条第8款是列举式条款，原告所出现的保险事故不属于责任免除范围，被告应对原告作出保险理赔，给付原告保险金4000余元，并承担案件受理费。
