芜湖县学生投诉人保理赔难

　　今年1－6月底，芜湖县消协共受理保险投诉4件，被投诉方为芜湖县人寿保险公司，投诉人均为在校中、小学生及其监护人。他们反映，所购买的“学生、幼儿平安保险”和“子女婚嫁金保险”理赔时遭遇理赔难。

　　李女士于1990年12月为其8岁儿子购买了子女婚嫁金保险，保险合同约定：保险期限自1990年12月28日至2004年12月28日共计14年，月交保险费30元，期满婚嫁金金额为10639

.5元。在此后的14年间，李女士均按约定交纳保险金。2005年底，李女士办理保险金领取手续时，保险公司工作人员称，该保险合同上所写的保险金额有误，根据有关规定，保险金额应为8633.4元，发生错误的原因是当时委托代办银行工作人员失误，如今只能按照8633.4元给付。李女士对此非常气愤，14年间她多次交纳保费，保险公司均未说明保险金额有错，如今合同到期却以工作失误为由不履行约定义务，实在难以接受。退一步讲，即使银行工作人员失误，保险人也应对其代理人的行为负责。在领完款后，李女士随即找到保险人的上级单位进行反映，没有结果。最终，经过消协调解，保险公司只给予了1000元作为经济补偿。

　　相比之下，红杨镇某小学学生陈某的投诉处理过程就复杂得多了。2005年秋季入学时，陈投保了由县人寿保险公司办理的学生、幼儿平安保险，同年11月29日，陈因“扁桃体炎”入住芜湖县惠民医院治疗。当投保人持相关材料找到保险公司要求理赔时，被告知该医院的治疗费用不能按规定进行赔偿，只同意给予100元补偿。而此前多年来，被诉方对投保人在芜湖县惠民医院住院的治疗费用，一直正常给予理赔，2005年初，被诉人领导调整以后，才开始对该院治疗的投保人实行新的“待遇”，理由就是该医院不属于“保险条款”中要求的“县级以上医院或其认可的医院”，而是“县级以下医院”，只能实行照顾性赔偿100元。投保人无奈，遂向县消协投诉。

　　由于该投诉直接关系此类众多投保人的利益，县消协对此认真进行了调查。

　　调查查明：双方签订的“学生平安保险条款”第八条“保险金的申请”部分，有要求投保人提供的证明材料为“县级以上医院（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构出具的医疗费用收据、诊断证明及病历”的规定。据调查，根据《医疗机构基本标准（试行）》，医疗机构从1994年开始已无县级以上和以下之分，而是按功能、任务不同划分为若干等级，惠民医院属一级甲等。对此，芜湖县卫生局关于惠民医院的情况答复中明确指出：“芜湖惠民医院是一所综合性的民营医院，设置规模属一级甲等，服务功能上属二级乙等，应与县医院、县中医院享受同等政策待遇。”

　　同时，消协认为，由于保险公司在保险合同成立时没有向投保人明示其“定点医院”，其事后出示的“定点医院”的规定不能构成合同的组成部分约束投保人。保险人不知道芜湖惠民医院不是所谓的“定点医院”，一方面保险公司多年来一直给予在该医院就诊的投保人正常理赔，投保人有理由相信该医院属县级医院和“定点医院”。

　　此外，对于治疗机构的选择，直接关系到投保人索赔权能否实现，该条款的重要性是显而易见的，对如此重要的条款，保险人理应根据《合同法》有关规定向投保人说明，采取合理的方式提醒投保人注意，但保险单背面所附的保险条款因字体太小无法辨认，更不要说醒目，难以起到合同条款的作用。保险公司没有履行法律规定的告知义务，依法对投保人不产生法律约束力。“保险条款”中有关“就诊医院必须是县级以上医院以及本公司认可的医院”的规定，也违反了《消法》有关规定，限制了投保人的自主选择权。

　　陈某理赔事宜经县消协多次与保险公司协商，最终按规定拿到了理赔款。然而，目前该县仍有许多投保人向消协投诉上述情况，已被明确告知不能给予理赔。由于保险公司已关上协商的大门，县消协只能支持消费者通过诉讼依法维权。李大军