同种病15天内不能再入院其实是种误解

　　同种病15天内不能再入院其实是种误解

　　医保政策中并无同一病种15天内不能再入院等内容，目前出现的这种事实现象是部分医务人员钻医保空子后的结果，为此，我市有关部门拟行文取消易让人钻空子的某项医保规定

　　文/本报时政报道组

　　医疗问题是市民关心的问题，而医保则是很多市民的医疗保障，对于我市现行的医保规定，我市的政协委员提出了一些质疑，此后这些有关规定将何去何从呢？昨日，记者在大连市劳动保障局对付委员提案答复中获悉，相关部门正在研究取消医保中的某项条款，并对一些医保政策进行了进一步的解释。

　　质疑患者受限于同一种病15天之内不能再入院就诊，及15天之内不能到就近同等级医院就诊的医保政策

　　付委员在《关于解决现行医保问题的提案》中提出，医保有些规定缺少关怀，如：同一种病15天之内不能再入院就诊；15天之内不能到就近同等级医院就诊；医疗费变相定上框框，导致患者得不到完全康复就得出院等等，以上这些看似是对医院的一种约定，但实际上成为对被服务者——患者的一种约束。

　　从理论上讲，对一般病人，特别是年轻的患者基本无太大关系。因为只要基本康复再加上自身的体能，出院后基本不会再复发重新入院。而对六十岁以上的老年人可就不同了。由于他们自身免疫力下降，在稍有好转的情况下就停药出院，很容易就会再度复发。对于这类人群，15天的规定就像一道铜墙铁壁，把不少的患者置于在生死线的边缘。

　　另外，同一种病15天之内不能在同等级医院接诊就医的规定也让人觉得不合情理。提案中举了这样的一个例子——一位91岁的老人因心血管疾病到我市某医院住院治疗，结果到医院后，因老年病并发症，在医治中花的费用高了一些，医院就在治疗完心血管疾病后，立即劝老人出院。家属要求转科治疗其他病症，医院担心医保公司查出其有作弊之嫌，对此加以拒绝了，就这样老人最终无奈出院。不成想，老人出院第五天消化道就大出血，其子女把老人送到原住过的医院，结果又被婉言推了出来。到了就近的另一家医院就诊，这家医院又以老人刚出院不到15天，而自家又和老人曾住过的医院为同级医院为由，把病人推了出来。结果到了第三家医院，病人已大出血出现了休克，经过奋力抢救，才将老人从死亡的边缘抢救了回来。

　　调查医院为何要如此急迫地“赶走”病人？又为何会想出让重症患者假出院的招数来？

　　据调查，凡每位患者在入院时，医保公司就会按人头拨给每位患者3600多元的医疗费。而在这些医疗费中，60%多是检查费，真正用于患者治疗的药费就剩下不到40%。对重病患者医院只能采取拆东补西的办法。用轻病号的费用来弥补重病号的缺口。

　　于是，针对医保公司的约定，医院就想出了自己的对策。有的医院甚至对科室下达了指标，超过了一定的费用，要扣全科的奖金。就这样，某些医生竟然还想出了让重症患者假出院的招数来。可这一招又被医保公司发现了，每次发现后都会对医院进行严厉处罚，轻者十几万元的罚金，重者将取消医院为医保病人看病治病的资格。

　　难点医保政策处处细化虽未达到，但目前我市的医保政策中已有不少规定在保障患者、医院的双方权益

　　此外，大连市劳动保障局在答复中称，想要在医保政策上将所有的东西都度量化、科学化，有不小的难度，因为同龄人中有健康者和患病者之分，同种疾病中有轻重之分、部位之分，个体之间有免疫力强弱之分，治疗方式又有多种差别，而且主观和客观的因素又十分复杂。目前，在医保政策上将所有这些客观细微到费用度量科学化，即使有着上百年医保历史的国外发达国家也未能做到，我国的医疗保险改革刚起步，如何从我国国情的实际出发，建立起有中国特色的医疗保险制度，各地都在积极地探索和实践。

　　大连市劳动保障局进一步解释说，我市医疗保险对参保职工患大病保障有以下主要政策：政策明确规定：人次住院平均结算标准不是每个患者的住院费用限定标准，医院不得将平均人次住院结算标准分解到每个患者的人头。政府每年根据基金运行情况结合医疗价格上涨因素，按一定幅度上调各定点医院的人次住院平均结算标准；对因为收治危重病人较多、花费费用较高而出现超标的医院，政府在每年年底平衡费用后给其一定的费用补偿。

　　此外，近年来，在有关专家的参与下，经过精心调研和测算，大连先后制定出台了28个单病种结算标准。实践证明，按照基本医疗保险需求，这些结算标准能够满足参保职工相关单病种的基本医疗保障。

　　基本医疗保险和高额补充医疗保险的支付额度就每个参保者个体而言，基本医疗保险基金的年度支付额度为起付标准以上、至5万元(含5万元)以下；高额补充医疗保险基金的年度支付额度为5万元以上、至20万元以下。

　　对策医保政策中并无同一病种15天内不能再入院等内容，目前出现的这种事实现象是部分医务人员钻医保空子后的结果，为此，我市有关部门拟行文取消易让人钻空子的某项医保规定

　　《关于下达医疗保险费用结算标准及有关事项的通知》(大医改办发[2000]9号)第六条规定：“为保证参保职工的医疗质量，患者出院后，在15日内，因同一疾病(急症抢救病人除外)再次入本院或其他医院住院治疗的。只按一个平均住院人次费用标准结算，或扣减患者出院医院一个平均住院人次费用结算标准的费用。”政府制定该规定的初衷是为了防止让不符合出院标准的病人出院。经有关专家论证，患者符合出院标准出院后，因同一种病在15天内复发的情况较罕见。

　　关于15天内不能再次入院的说法，主要缘于对医保结算办法的曲解或误解，部分医务人员钻政策空子，采取分解住院方式套取医保住院人次费用或变相推诿医保病人，参保职工不明所以、人云亦云，对我市医疗保险运行产生了一定的负面影响。此外，医保中的这一规定还被个别医务人员当成了“分解住院”或撵病人出院的借口。

　　鉴于文件这一条款被曲解后产生的不良后果，经大连市劳动保障局研究，拟行文取消《关于下达医疗保险费用结算标准及有关事项的通知》第六条规定的内容，并进一步明确规定：凡参保人住院发生的符合《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》的住院医疗费用，医疗保险按政策规定予以支付；参保人出院后因病情需要再次住院的，就诊医院由患者自主选择。

　　大连市劳动保障局在答复中称，我市医保规定，参保患者入、出院判定标准按照市卫生行政部门制定的《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》执行。此外，没有任何其他另外的标准。以15天为由撵病人出院，或间隔15天再收病人入院，是定点医院的严重违规行为。市城镇职工医疗保险管理中心(简称市医保中心)的医疗监督管理部负责对医疗保险违规行为的查处，医保患者和家属可以举报，市医保中心将依据有关规定对其进行严肃处理，情节严重者，将停止当事人医疗保险医疗服务资格，举报电话为：83709155。