石台小学生告赢保险公司

　　日前，石台县一位小学生要求保险公司依约给付保险金的诉请，得到法院支持：判决被告中国人寿保险股份有限公司石台支公司给付原告保险金19863.48元。

　　2004年3月，石台县横渡中心小学的学生赵钱向保险公司投保主险中国人寿保险国寿学生、幼儿平安保险及附加险住院医疗险。双方订立总保险金额为7.5万元的保险合同。保险期限自2004年4月1日零时起至2005年3月31日止。2004年5月24日，原告赵钱因病住院医治

，诊断结论为左颞部尤文氏肉瘤及术后复发、转移，需定期进行化疗、放疗。累计治疗费用46076.69元。保险公司以保险期间届满及个别医药费不合理为由拒付赔付款19863.48元。为此双方成讼。

　　石台县法院认为：原、被告双方签订的保险合同，依法成立且具有法律效力。当事人双方应按照合同约定全面履行自己的义务。原告在合同成立后依约交纳了保险费，被告保险公司在保险事故发生后理应按合同约定的保险责任进行赔付。本案原告虽然不在持续住院中，但至2005年8月原告仍在定期进行化疗、放疗，应视为治疗仍未结束，原告诉请法院予以支持。

　　【法理评析】

　　本案是一起人身保险合同纠纷。如何理解保险合同的规定以及保险公司对保险理赔的计算是本案处理的关键。

　　1．对保险合同第三条第二项“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司所给付保险金的期限，自保险期满次日起，至出院之日止，最长以90日为限。”的理解。《保险法》第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作有利于被保险人或受益人的解释。”本案原告所患疾病按医院要求，无须一直住院治疗，只要定期入院化疗、放疗（至2005年8月12日仍在定期进行化疗、放疗）。保险公司以保险期限届满时，原告并未住院为由，将原告两项医疗费用剔除，显然是对该条作出有利于自己一方的解释，有违《保险法》第三十一条的规定。

　　2．对保险公司按照池州市医疗保险医药费标准，将医药费发票中所谓不合理的医药费用予以剔除，核定赔付款的认定。

　　《民诉法》第六十四条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”本案保险公司称其是依照保险合同第三条第一项的规定，按照池州市医疗保险医药费标准，将医药费发票中所谓不合理的医药费用予以剔除后核定的赔付款。但保险公司在诉讼中既未提供池州市医疗保险医药费标准，亦未对原告医疗费用中哪些属不合理费用明确举证说明。因此，保险公司应承担对该主张举证不利之后果。（唐金法）