医保诚信等级考评内容

　　本报讯 （记者姜艳秋 实习生王莹）记者昨日从市劳动和社会保障局获悉，全市定点医疗机构、定点零售药店医保诚信等级考评工作从2006年11月份全面启动。昨天上午，市劳动和社会保障局、市卫生局、市药监局、市财政局等四部门联合召开了2006年本市定点医疗机构、定点零售药店医保诚信等级考评工作动员大会，布置全市医保诚信等级考评工作。

　　据介绍，本次诚信医保单位考评范围包括本市所有签订定点协议的定点医疗机构和

定点零售药店。考评内容将按照《天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构诚信等级管理办法（试行）》和《天津市城镇职工基本医疗保险定点零售药店诚信等级管理办法（试行）》所确定的内容和方法进行考评。

　　医保定点医院考核内容

　　1.医疗保险管理。主要是评价定点医疗机构落实医疗保险政策，实施医疗保险管理工作保障措施的制定和执行情况以及是否严格履行定点医疗机构服务协议。

　　2.医疗费用结算与管理。主要是评价定点医疗机构执行价格政策和医保费用结算管理情况以及有无向参保患者转嫁拒付费用现象等。

　　3.信息化建设与管理。主要是评价定点医疗机构的信息网络建设情况，是否建立起比较完善的医院信息化管理系统，实现医保门诊、住院联网，做到与医疗保险经办管理系统的实时交互、信息共享。

　　4.医疗保险用药管理。主要是评价定点医疗机构用药的合理性，是否严格执行医疗保险《药品目录》，保证《药品目录》内药品的及时供应，是否认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》。

　　5.医疗保险服务管理。主要是评价定点医疗机构落实医疗保险管理的服务手段和措施及为参保患者服务的具体情况，是否在醒目位置公布医保就医流程，首诊医护人员是否认真核对参保患者身份；是否推诿、拒诊参保患者；有无冒名就医，搭车开药、无医嘱用药现象；是否存在分解住院、分解收费、重复收费现象。

　　6.医疗质量管理。主要是评价定点医疗机构医疗质量保证措施是否系统有效，门诊病历诊断和用药记录是否完整，是否存在伪造、涂改、不如实记录或未按规定保存病历资料现象；是否严格掌握出入院及监护病房收治标准；是否做到合理考评、合理治疗、合理用药；临床治愈率、大型设备考评阳性率等是否达到医院级别所要求的指标。

　　7.社会评价。主要是评价医患关系是否和谐，参保患者对定点医疗机构的诊疗、服务、守信等方面的满意程度。

　　医保定点零售药店考核内容

　　1.医疗保险基础管理工作。主要是评价贯彻执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的保障措施及落实情况，医疗保险管理宣传培训制度建设及管理和技术人员配备情况。是否存在“以药串药”、“以物充药”、“以药兑现”等行为。

　　2.医疗保险药品管理工作。主要是评价执行国家和本市规定的药品价格政策，是否建立完善的药品质量保证制度，确保供药安全、有效，基本医疗保险目录内的药品备药，能满足参保人员购药需求，保证24小时服务。

　　3.信息系统建设和管理。主要是评价药品销售管理网络系统，参保人员购药信息及时与社会保险经办机构网络实时交互。做到基本医疗保险目录药品、非基本医疗保险目录药品和其他商品实现网上分类管理、分类统计、分类核算。

　　4.社会评价。主要是评价供需双方关系，参保人员对定点药店服务满意程度。