保险公司拒赔医保外费用 法院:保险公司应全赔

　　【龙虎网报道】保险只能对医保范围内的医疗费进行赔付？恐怕到哪家保险公司去问，理赔人员都会直截了当地告诉你，“当然喽！这是常识，要是医保以外的医疗费也能报，保险公司还不真成报销公司了？”

　　然而，这种在车险理赔中根深蒂固的“行规”，开始受到了越来越多的南京车主的质疑。日前，江宁一家公司的驾驶员小周就状告保险公司，要求保险公司对车祸所产生的医

疗费用进行全赔。

　　撞伤人交警判主责

　　2004年年底的一天，驾驶员小周开着一辆南京牌照的富康营业用车，沿江宁区的庄排路由北向南行驶，快到百家湖中学门口时，粗心大意的小周一个不小心，撞上了一辆两轮摩托车，致使摩托车车主倒地受伤。

　　看到撞了人，小周急忙将伤者送入医院治疗。

　　经过17天的住院治疗，受伤的摩托车车主治愈出院，但他也同时向小周进行索赔。“经过江宁区道路交通事故伤残鉴定委员会的鉴定，对方的伤残等级为10级。伤者家属要求我赔4万多元，其中包括1．2万元的医疗费、1万多元误工揭失费、1.8万元的残疾赔偿金等。”经济条件也不宽裕的小周十分头疼。

　　交警的事故认定让小周不赔不行，江宁区公安局交巡警大队认定，小周要负事故的主要责任，而受伤的摩托车车主只需负次要责任。

　　医保外费用遭拒赔

　　“自己不小心撞伤了人，肯定要负责任的。”虽然小周家里经济条件不宽裕，但是他还是拿出了自己的所有积蓄，凑足了4万多赔给了伤者。

　　据了解，小周驾驶的富康车，之前买了比较齐全的车险，包括车损险、三责险和车上责任险，其中三责险的保额为5万元。

　　“幸亏车子保了险，这些医药费是可以赔的吧？”准备好了一堆医药费、住院费的发票，小周向保险公司申请理赔。“4万多元的损失，扣除一定的免赔额，最少应该赔个3万元吧。”小周事先在心里做好了自己也要垫付1万元的准备。

　　可过了几天，保险公司却告诉小周，只能赔给他2万元。

　　保险公司的理由是，小周只是负主要责任，因此保险赔款只能赔七成，而富康车也没有买不计免赔险，因此，还要加上一个15％的免赔率。

　　这些条款都在保险合同上白纸黑字地约定好了，小周也只能认了。

　　不过，保险公司对医保范围之外的4000多元医疗费也不赔，这条让小周很不服气。“我仔仔细细研究过了车险条款，哪里都没有对此进行说明，既然条款里都没这一条，保险公司凭啥不给我报销？”

　　无奈之下状告保险公司

　　“4000多元对保险公司来说是个小数字，可我一个月工资才1000多元，所以坚决要保险公司赔给我。”小周无论如何咽不下这口气，便多次前往保险公司讨要说法，可每次都无功而返。

　　保险公司的理赔人员表示，公司规定就是这样，医保范围外的费用必须由小周自己承担。

　　今年2月份，倔强的小周一纸诉状将保险公司告上法庭。

　　他认为，自己买了保险，就是为了在保险事故发生后，能够获得保险理赔，以控制风险和弥补损失。可保险公司老是以这样那样的理由“克扣”应该赔付的理赔金，自己一定要讨个说法。

　　“这也不是我们一家的做法呀！”被告上法庭的保险公司也感到很冤枉，他们表示，对医保范围以外的医疗费，在保险赔偿时按照内部规定都是要“剔除”的。“你可以去别的保险公司打听打听，大家都那么做，也可以说，这个规定已经约定俗成，成为‘行规’了。”

　　据了解，保险公司这样做的根据是，如果不按照医保范围来进行费用审核，会导致伤者治疗起来“没谱”。“如果什么药贵开什么，不用一定的条件进行约束，那保险公司岂不真成了报销公司？”

　　法院认定：医药费应全赔

　　为了4000多元的医药费，小周和保险公司双方争执不下。最终，法院给出了判决结果：保险公司应当按照医药费发票给予赔偿。

　　“双方争议的焦点，为医保范围外的医疗费是否赔付的问题，小周提供的医药费发票金额为12935．56元，但保险公司认为医保外费用4081.7元不应赔付。”法院认为，保险条款中并未约定医保范围外的费用不予理赔，因此保险公司对医保范围之外予以扫除的主张缺乏事实与法律依据，医疗费赔付的金额应该以发票金额12935.56元为准。

　　最后，按照小周提供的各类依据，各项损失分别为医疗费12935.56元、鉴定费300元、住院伙食补助费306元、损失误工费10312.4元、护理费197.37元、残疾赔偿金16540元，合计40591.33元。

　　因为小周负此次事故的主要责任，而且没有购买不计免赔险，保险公司需要按照损失的59．5％赔偿， 赔款共计24151．84元。

　　>>>律师说法

　　“行规”也应写进合同

　　停车费、伤残鉴定费、拖车费、检测费、吊车费、拍照费、医疗费……发生车险事故后，一大堆的单证需要拿到保险公司去报销。可令不少车主头疼的是，保险公司总是有各种理由，对其中—部分的费用进行拒赔。

　　到底保险公司应该对什么损失进行赔偿？江苏南京华庭律师事务所主任律师唐浩表示，发生事故后，被保险人对第三者按照人身损害赔偿的标准，按照法律规定，应按照实际发生的合理的医疗费进行赔偿。但唐律师却发现，在他经手的多起车险案件中，却不时发生保险公司按照“行规”扫除医保范围之外的用药费用。“甚至有保险公司对床位费、陪护费等统统拒赔。”

　　“实际上，保险公司这样做并没有道理。”唐律师表示，保险公司如果在合同上明确约定医疗费用的赔付范围，那这种赔付就可以根据约定进行。“例如，寿险公司就在合同上约定地很清楚：医保范围之外的费用不予报销。”

　　据了解，这样的纠纷大多发生在7月1日以前的老保单身上，而7月1日之后的新车险，不少财产保险公司在新车险合同上予以明确。不过唐律师表示，只要是保险合同中没有这方面的约定，保险公司仅仅以“行规”来判断是否赔偿，这种行为都没有法律依据。

　　同样的问题也出现在伤残鉴定费、检测费、吊车费、施救费用、诉讼费等费用上。唐律师告诉记者，例如检测费，是认定交通事故所必然发生的费用，如果没有约定清楚，应该认定是保险事故发生所带来的直接损失，要被保险人自己承担显然没有法律依据。