工伤失去脾肾，保险公司拒赔

　　本报讯 （通讯员 顾建国 记者 陆一波）在沪务工的小李工作中发生意外事故，导致左肾和脾脏被摘，丧失劳动能力。由于保险公司拒绝理赔，他向法院起诉。近日，黄浦区法院一审判决保险公司向小李支付意外伤害保险赔偿金10万元。

　　22岁的小李在一家机械工程修理公司工作。2005年12月26日，他在工作发生意外事故，致使左肾破裂、脾脏破裂等多处伤害，住院治疗后，左肾及脾脏皆被摘除，经鉴定构成工伤致残程度5级，虽然可以行走，但丧失劳动能力。

　　事发前，小李所在单位为员工购买了“安心险”，其中包括保额为20万元的意外伤害险、2万元的意外医疗险以及2万元的附加意外伤害生活津贴险。然而，保险公司只向小李赔付了意外医疗险和附加意外伤害生活津贴险，拒绝理赔意外伤害险。于是，小李将保险公司告进法院，要求赔偿20万元。

　　庭审中，保险公司辩称：保险合同约定，保险公司按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付。该表明确，意外伤害险的赔付条件必须是“日常生活活动全需他人辅助”。现小李的伤残程度未达到该条件，故不予理赔。

　　法院审理后认为，保险公司纯以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为小李可否获赔的标准，并以小李缺乏该表中某项指标而拒绝理赔，理由不足。更何况，该表将一拇指（或食指）机能永久完全丧失列入赔付范围，却对小李脾肾被摘除不予理赔，显然不合理。法院认为，尽管小李的伤残程度未达获赔100%保险金的标准，但属于理赔范围，保险公司应按约赔付，具体数额由法院酌定，遂作出上述判决。