医院“充分利用”医保定额

　　“参保人员的医疗费用中明显有水分”

　　然而，在医保中心看来，被“蒸发”掉的全都是对医院违规行为的罚款和对部分超定额费用的扣款。

　　潘华说，医院为什么不反问一下自己，是不是医疗费用太高了？

　　一个事实是：云南省医保参保人员的平均住院费用远高于社会平均住院费用。根据云南省卫生厅的公示，2007年第三季度各省级医院(除单独核算定额的专科医院外)的社会人均住院费用均不超过9000元。潘华说，省医保给的9200元人均定额绰绰有余，但仍有医院抱怨“不够用”。

　　一位熟知医保的业内人士说，由于未参保人员中包括了住院天数较短、费用较少的儿童和农民，社会平均住院费用比参保人员住院费用低一点是正常的，但是如果两个数字差得太多，“说明参保人员的医疗费用中明显有水分”。

　　“节约医疗开支的空间绝对是有的，而且很大。如果所有的定点医疗机构都能用低廉的医疗费用提供服务的话，医保基金肯定是够用的。”这位人士说。

　　据了解，云南省医保基金启动之初实施的是简单的全额报销，即医院发生了多少费用医保中心都照付不误。医保基金启动的2001年，不但保障了所有参保人员的医疗费用，还有1600万元的结余。可到了2002年，这1600万元就和当年的基金收入一起，全部支付给了医院。

　　这种全额报销的结算方法，“鼓励”了医保费用的超速增长。在这两年多的时间里，云南省人均住院费用的涨幅超过50%。2000年医保启动前，社会平均住院费用是6700元；医保启动后，2001年参保病人平均住院费用是9000元，到2002年涨到了11000元。

　　“在没有重大疫情、灾情的情况下，医疗费用像这样涨是不正常的。”潘华说。

　　省医保中心意识到，筹资的涨幅远跟不上医疗费用的增长，医保基金崩盘难以避免，于是在2002年年底出台了新的结算办法，降低了报销比例。

　　“患者是吃饭的，医保中心是‘埋单’的，医院又开饭馆又点菜。什么叫基本医疗保险？坐草墩、吃大排档，农家乐的水平，你非要给人吃海鲜，医保中心付得起吗？只能下定额。”上述业内人士说。

　　医院“充分利用”医保定额

　　新的结算方法有效地遏制了医保病人平均住院费用的增长，2006年省医保人均住院费用从11000元回落到7900元。但与此同时，“医保零利润，医院负利润”的说法在一些医院内部非常流行，部分医院在如何“充分利用”医保定额上绞尽了脑汁。

　　一位不愿意透露姓名的外科医生说，医保中心给医院下定额，医院就将定额指标分配给每个科室，超额部分只能由科室自己承担。于是各科室又将定额转嫁到病人头上。他所在的科室的定额是人均8000元。

　　尽管医保中心明确反对将医保定额理解为“医保中心给每个病人9200元”，但是几乎所有的医院都在暗地里测算单个病人的住院费用。一方面，在定额范围内，医院用大处方、乱检查、延长住院时间的手法，使收入最大化。“有的本来只要2000元就可以出院的，医院非要让他用到8000元；有的上呼吸道感染患者也要住院，做阑尾炎手术也大量服用抗生素。”

　　另一方面，一旦超过定额，医院就想方设法让病人出院，或采用分解住院、迫其转院等，以防止超支后医保中心扣款。

　　一位医保专家承认，这种结算方式“带来了一些副作用，使医、患、保三方关系不是很和谐”。

　　有医院抱怨，在医院、医保中心和患者的三角关系中，医保中心用“定额”来卡住医院的手脚，把医务人员推到与患者发生冲突的最前沿。

　　“医生本来应该全心搞科研，护士长应该把更多的精力放在护理质量的提高上，但现在却忙于学习医保政策、忙于查账、忙于应付医保中心的检查。”某三甲医院总会计师说，医保中心想降低医疗费用，却不从政策层面想办法，而把解释医保政策的责任全都推给了医生和护士。

　　对此，潘华反驳说：“医务人员不要老觉得外界的压力大于医疗职责的压力。你要想一想，你的服务对象是老百姓，你们的信息是不对等的，你有没有义务帮病人省钱？”

　　潘华说，医保经办部门对各类违规行为采取了抽查20%的病历、5倍罚款等方式来监控、查处。

　　上个星期，云南省医保中心要求相关7家定点医院的医保办提交了何老先生的病历。潘华说，经过检查，确实存在“分解住院”的情况，但他没有透露具体情况和处理结果。

　　而何老先生一家在众多关注的目光中选择了沉默。他们担心，如果得罪了医院，今后住院会更加困难。

　　本报昆明1月2日电