英国调查死婴事件

http://www.sina.com.cn 2003年05月10日16:56 北京晨报

　　短短9个月内，英国18家医院内竟有15名新生婴儿死亡或受到严重伤害。其中有何隐情？据英国《独立报》9日报道，当局将对此展开调查。　调查发现：

　　医疗事故多达170起

　　去年成立的英国“全国患者安全局”局长休·奥斯本表示，该局将新生婴儿死亡事件当作重要优先事项处理，此事说明医院对新生儿的护理存在严重不足。

　　在对18所医院进行的历时9个月的初步调查中，患者安全局调查人员共发现了170多起新生儿医疗事故，其中十分之一被确认为“严重或灾难性的”，即导致新生儿严重受伤或死亡。这比位列第二的“事故和紧急情况”造成的严重后果高一倍，后者的比例为5．8％。

　　致命原因：

　　药量计算错误频出

　　英国全国患者安全局专家发现，在新生儿护理中最严重的风险在于药量计算有误。英国妇产医学协会名誉秘书长戴维·菲尔德教授说：“误算用药剂量是常见问题，这也是皇家儿科大学正在关注的问题。”

　　他说：“如果一名重症婴儿的情况突然恶化，医生可能会在匆忙间试着对很小的婴儿使用各种强效药物。这种错误的后果之所以会非常具有灾难性，原因是这种错误常常使药量超过了十倍甚至上百倍。在婴儿身上，这是非常严重的。”

　　其他因素：

　　多半护理不合标准

　　此外，专家们还对孕妇的护理进行了重点研究，其中包括由于助产治疗引起的高剖腹产率和分娩期间的并发症等问题。

　　今年早些时候公布的调查发现，在英国的死胎和新生儿中，一半以上受到了不合标准的护理，这可能是导致他们死亡的因素之一。

　　在对孕妇的调查中，全国患者安全局发现，英国的剖腹产率已经创造了历史纪录。一些医院的接生员长期严重不足，很多产妇抱怨由于缺少助产士，她们在分娩过程中遭到冷落。在英国一些医院，四分之一的助产士职位空缺已经超过3个月。新生儿护理也面临医护人员缺乏和设施不足的问题。

　　菲尔德教授说，由于婴儿病房的医护人员人手不足，医生不得不在各个婴儿间疲于奔命，婴儿因此得不到应有的关注和治疗。一些重症婴儿因缺少特殊的护理设备，不得不转院治疗，有的甚至被转到数百公里之外的医院。而对于身体孱弱的婴儿来说，长途转送很可能造成病情恶化和治疗延误。

　　全国患者安全局局长奥斯本说，该局去年就已确认英国国民卫生体系存在“负面事件”，并已要求医疗部门采取措施减少医疗事故。

　　李拯宇（新华社供本报特稿）

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