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致命的医院感染

http://www.sina.com.cn 2004年04月20日13:18 扬子晚报

  种种致命的感染,暗地里正在美国各医院里流窜,每年导致数以万计的人死于非命,已成为美国人继心脏病、癌症和中风之后的第四大死因。

  在医疗行业,这些感染通常被归纳为急救中偶发但难以避免的副产品。但《芝加哥论坛报》(以下简称《论坛报》)在调查中发现,2000年,有约3/4的致命感染病例——约75000例,本来是可以避免的,它们只不过是由设施不卫生、器具沾满细菌、不洗手以及其它方
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面的疏忽造成的。

  感染引发致命后果

  据全美“疾病预防控制中心”(以下简称“疾控中心”)统计,与医院有关的病菌感染,已成为美国人继心脏病、癌症和中风之后的第四大死因。每年因医院感染而死亡的人数,超过了车祸、火灾和溺水死者的总和。

  但只要采取简单而且投入并不高的措施,这些医院感染通常就可成功防止。“疾控中心”和“美国卫生与公众服务部”认为,只要严格遵守及时洗手这一操作规范,每年就可避免两万个死亡病例。

  “因医院感染而死亡的病人数量之多,令人难以置信,但公众对此却一无所知,”巴里·法尔博士说,他是“美国流行病保健协会”的顶级感染控制专家和会长。他说:“多年来,我们一直在不声不响地包裹好病人的遗体,将其送入太平间,而感染比率越来越高。”医院是细菌理想的温床,这里装有温度控制装置,每天还有不少新病人携带细菌进院。那些对在家中和工作场所的健康人无害的细菌,一旦接触到无力对付感染的老弱病残,就可能产生致命后果。

  1998年,在芝加哥,由于一些医护人员发烧时仍在照顾病人,而另外一些人又不总是洗手,细菌从城市西南部的“温馨护理之家”传入一家医院,导致8名孩子感染身亡。在36名带病的医护人员被勒令呆在家中后,这一场从未向市民透露的类似于流感的感染,在肆虐了好几个星期后才得到遏制。

  法庭记录和采访表明,在底特律的一家医院里,由于医护人员不洗手,而又穿梭于重病特别护理部,在同一溜的婴儿床中,有四名婴儿因感染而死亡。但在三个月之后,医院才关闭护理室进行消毒。

  法庭记录显示,滋生于佛罗里达州“西棕榈滩”医院的葡萄状球菌,侵袭了100多名心脏病人,导致其中13人死亡。由于骨头正在腐烂必须剔除,幸存者们也不得不经历一场痛苦的手术。

  但医疗行业嗜好对事故保密,加上政府又缺乏有意义的监管,这一问题就被掩盖起来了。美国法律并没有要求各医院透露感染率,大多数医院通常也就不会向公众公布。同样的,医生们也没被要求向病人介绍医院细菌感染危险,真正出了事时也会捂着。

  为了印证感染相关死亡病例不断上升这一判断,《论坛报》分析了分布于联邦和州75家机构内的记录,医院内部档案,以及全国各地的病人数据库和法庭案例。这是对全国5810家医院内可预防感染相关死亡病例的首次全面分析。

  这一采用流行病学家常用方法的分析表明,2000年,全美有约10.3万个死亡病例与医院感染有关。而“疾控中心”基于对315家医院的考查,估计这一数目为9万。

  对于死亡病例与感染的联系,“疾控中心”将其分为直接和间接两种。直接相关,指的是病人死于某种感染所导致的特定综合征;而非直接相关,指的是感染在病人的死亡中扮演了重要角色,但未必是罪魁祸首。

  尽管“疾控中心”官员说,他们相信大多数医院感染病例本来是可以预防的,但该机构并没有获得这方面的精确数字。

  《论坛报》检查了2000年联邦政府的医卫监督报告——这是全国范围内能获得的最新医疗记录以及其它公共文档,从而估计出:有7.5万个致命的医院感染病例,都是在完全可以预防的情形下发生的。可预防死亡,是指由于对州、联邦或医疗行业操作规范贯彻不力,导致细菌蔓延,最终致使病人感染死亡。

  远比想像的更严重

  相对于每一个感染死亡病例,每年都有成千上万的病人成功得到救治。为了对付感染,许多医院投入了精力,也运用了最新技术。但《论坛报》的调查发现,医院感染比病人怀疑的还要更频繁,而且后果通常是致命的。

  《论坛报》对政府和医疗行业报告的分析表明:

  全国绝大多数的医院都出现了感染控制严重违规现象。自1995年以来,有75%以上的医院在清洁度和卫生防范方面,都被指出存在严重违规。

  ——在联邦和州巡视员接触的数以千计的案例中,外科医生要么不洗手,要么不戴面罩。在康涅狄格州,调查者们发现在执行心脏外科手术时,手术室内有蚊蝇出没,空气中还飘荡着灰尘。在佛罗里达的一次非急救手术中,一名手术助理将医用胶布粘在病人胸部敞开的伤口上,然后用牙齿来撕裂胶带。

  ——医院的清洁工和管理员人手紧张,培训不够,导致房间不卫生,或者细菌繁衍好几个星期,有时还是好几年,病床栏杆、电话、浴室设施,几乎是各处的大多数地方卫生不合格。

  由于降低成本的需要,从1995年以来,美国共同将清洁工人数削减了25%。在同一时期内,全国有半数的医院被指未能清洁其设施,而这一不足将让新病人接触遗留下的细菌。

  ——医院本来被要求拥有追踪和减少感染的职业人士,但无所不在的减薪狂潮,吞噬了种种努力。就在过去3年间,全国平均有20%的这类人士被削减。对于“疾控中心”每250张病床配备一名感染控制雇员的规定,许多医院都不予理睬。

  比如,联邦检查记录显示,2000年有3个月的时间,“伊利诺伊州共济会医疗中心”由于缺乏人手,停止其感染控制工作。这家位于芝加哥西南部的医院如今已经易主,它现在有507张病床,雇用了3名感染专家。

  《论坛报》对于病历的分析发现,在那3个月当中,医院感染直接或间接导致4名男子和2名女子死亡,其年龄为72—83岁。其中4人是呼吸道感染,2人因感染而导致血液中毒和内部器官发炎。联邦督察者当时确定说,对于感染控制追踪,该医院采取了“彻底忽视”的态度。

  1969年,美国卫生部长曾信心十足地上报国会,说美国可以“合上医院感染这一本书”了,但“疾控中心”记录显示,从那以来,医院感染比率悄无声息地在逐年攀升,过去20年间上升了36%。

  “疾控中心”记录表明,如今每年有约210万病人在医院被感染,这占到了每年收治的3500万个病例中的6%。

  “美国医院协会”指出,过去十年来前所未有的成本控制和收入不稳定,影响到了医疗护理的方方面面,包括对于感染控制。

  该协会说,在美国医院中,有约三分之一属于入不敷出,还有同样数量的医院濒临破产边缘。协会联络执行副总里克·韦德说:“这对感染控制产生了影响,也对我们招募和留住雇员有影响。它还影响我们如愿投入新设备的能力。”

  医疗行业的这一姿态,掩盖了隐藏在政府和私人医疗卫生记录后面的一种令人不安的趋势:感染率正在全国范围内飙升。而医院压缩开支和医护人员的疏忽,也无异于火上浇油。“这也是摆在全社会面前的一个问题:为了享受高质量而安全的医疗护理,你希望投入多少?”

  尤其是护士们说,人员的削减,将让工作中的一些最基本规范也无法实施,而“哈佛公共卫生学院”近日进行的一项重要调查发现,护士的人手配置,关系到医院感染的比率。

  对全国799家医院的研究发现,如果护士人手不够,病人更有可能感染尿道炎和在医院感染肺炎。这项研究推测,护士缺乏程度的不断增大,可能会带来更多的问题,例如更多的死亡率。

  “当你用于拯救生命的时间越来越多时,你还会总是花上30秒钟来洗手吗?”在旧金山工作的注册护士特兰德·菲利普斯说,“如果你不得不加快节奏,你就不得不走捷径。我不是说这样做是正确的,但你不得不面对现实。”

  手术室里的感染

  康涅狄格州一家医疗中心1996年的一次致命的感染表明,在拯救病人的生命中,洗手和穿戴清洁的制服,与外科医生的技术一样至关紧要。

  这一事故很少受到媒体关注,但在该医院被起诉后,康涅狄格州最高法院公开了成千上万的医疗记录。此案涉及到在“桥港医院”感染的4名病人,从中可以看出医护人员对于遵守规范的心理底线,究竟如何导致细菌在这里繁殖。

  在第二手术室里,1997年有五分之一的病人感染,突显了该院存在的问题。

  医院记录显示,由于通风系统故障,这里的空气通常沾有灰尘。在做剖胸手术时,苍蝇就在头顶上嗡嗡飞舞。医生们穿着布满细菌的家庭便服,进入手术室。许多人从来就不洗手。

  1996年12月,71岁的格罗莉亚·波纳菲尼由轮椅送进第二手术室,她要做的是医生们认为很平常的冠状动脉旁通移植手术。

  她的丈夫回忆说,医生们当时说,她在一个星期内就可以回家了。但实际上,她的胸板上感染了细菌,结果她在医院里呆了一年多。“我问一位护士,格罗莉亚到底怎么了,”她的丈夫菲尔·波纳菲尼说,“护士看了看我,很平静地说,‘她感染了’。”“我又问:‘怎么感染的?’但护士转身走开了。”

  在她住院的第448天,格罗莉亚去世了。丈夫菲尔将医院告上了法庭。

  在死亡证明上,她致死的原因是心脏病。但医疗记录显示有葡萄状球菌的存在。

  她是在手术过程中感染上这一细菌的,在4天之内,高烧和恶心等症状就开始发作,细菌和随之而来的感染,袭击她体内的大部分器官,最终导致其心脏衰竭。

  葡萄状球菌的典型传播渠道就是通过触摸,它通常出现在健康人的皮肤和鼻腔里。许多人这类感染都是轻微的,但对于心脏病人来说,因为其体质已经虚弱,该细菌可能带来严重的后果,在手术中通常会深入胸膛。

  为了接触心脏,医生们会切开胸骨。在胸骨再次被缝合之前,由受玷污的手或者器械携带的病菌,就可能嵌入骨头中。切除这种受污染的骨头,通常能阻止病菌的传播。但在许多病例中,细菌永远也无法彻底根除,而是隐藏在体内,有可能在好几周或几年后暴发。

  在感染控制和致命病毒这些问题上,甚至在格罗莉亚动手术之前,“桥港医院”就在争论不休。

  1995年,在12名病人因卫生问题而感染后,医院官员曾雇请一家有名的护理组织对其设施进行检测。结果“手术室护理协会”起草了一份全面的报告,指出了12处不足,并提出了具体的改善措施。

  但法庭和医院记录表明,有许多提议被忽视。该报告最主要的一条建议,也就是实施时投入最大的一条,要求为第二手术室更换空气过滤系统。但医院记录表明,这笔2万美元的维修费用,院方认为太昂贵了。

  然后在1996年10月至1997年1月间,又有4名病人“很可能因为在医院感染了”葡萄状球菌而去世。医院备忘录上并没有将死因与球菌联系起来,但在其中两个病例中,它促成病人“发病”和“死亡”。

  “桥港医院”的感染者并不都会被病菌杀死。有数十名病人活了下来,但留下了终身的痛苦。

  1997年1月,在14手术室接受心脏旁通手术时,59岁的尤赖斯·巴布科克感染了葡萄状球菌。医生们后来切除了她的很大部分胸骨,手术在她胸膛上留下了深深的变形伤疤。医生们不得不割下她的部分腹部肌肉,缝合在她的胸膛上,以提供保护。

  这一过程对她造成了严重损害,她每走上20来米,就会崩溃。

  《论坛报》获得的一份该院的会议简录表明,甚至在波纳菲尼还在昏迷中徘徊于生死之间时,医院医生们否决要对全部病人进行感染检测,原因就是他们认为这是事倍功半。相反,医院决定在进行检测和治疗前,要先等病人表现出症状再说。

  在有一个时候,医院官员们曾讨论将每位感染病人送入单人病房的可能性。但感染控制委员会认为,设置更多的单人病房,其代价是无法偿付的。

  法庭和医院记录表明,由管理者们指派检查这一问题的医护人员,都为自己的发现震惊不已。

  第二手术室的外面装了一架隐形的摄像头,从录像带上可以看出,有一半的医生,主要的是来自耶鲁大学的住院外科医生,在进入手术室前,根本就不洗手。

  在手术期间,手术室本来应当封闭而且消毒,但医护人员经常性出入第二手术室,用墙上的一部电话聊天,甚至在做打开心脏手术时都是如此。

  医生们本来在医院的更衣室里,将在大街上穿的衣服换成干净的制服,但许多医生把制服带回家,第二天再带过来,然后就直接走进手术室。

  “桥港医院”付出一笔不明数目的钱财,了断了这些诉讼案。医院头儿如今承认,在解决这些早已冒头的问题上,他们本来应该更积极一些的。

  医院发言人约翰·卡皮尔罗说:“这里谁都不会故意传播细菌,但我们已经牢记,感染控制上哪怕是最细微的疏忽,也可能带来破坏性的后果。”

  近年来,这家非赢利而有着665张病床的医院,投入了3000万美金进行改造。这些改进包括提升各手术室的空气过滤系统,设置更多的隔离病房,安装灵敏水喉定时放水,鼓励适时洗手,还提供无水肥皂方便更快洗手。医生们现在决不允许从家里穿着制服来上班。第二手术室的电话现在也只准外科手术人员使用。

  这样一来,一度曾飙升到22%的心脏手术感染率,如今在大多数月份里几乎降低至零。《论坛报》从医院记录及卫生主管部门证实了这一感染率的降低。

  在其网页上,“桥港”对感染发出了明确的警示,各医院很少采取这种自愿的行动,而且几乎从不承认许多感染可以预防。“医院里自然存在细菌,对付细菌是我们使命的一部分!所以,因在医院停留而得病是可能的。医院感染是个重大问题,在1/3到1/2的感染本来可能避免时更是如此,”该网页上说。“桥港”感染疾病主治医生扎讷·索尔说,“桥港”与致命细菌的这场搏斗,表明那些认为感染不可避免的论调是错误的。“我们今天在做的不是什么新东西,”他说,“我们只不过是做我们本来一直该做的事情。”

  全力以赴大战细菌

  18世纪40年代,在维也纳的一间礼堂里,匈牙利裔医师伊格纳兹·西莫威斯站在他的同行们面前,推出了一个有争议的理论:洗手能拯救生命。

  他的这一奠基性的理论发现,当被没洗过手的医生救治时,孕妇在医院生产后通常都出现致命的感染,但如果医生用肥皂和水彻底洗过手,这些母亲就很少会感染。

  后来,欧洲的医生们满怀热情地拥抱了这一“药方”——“西莫威斯法”。感染率立即直线下降。

  美国医生们又为这一程序讨论了20年。但到19世纪末,美国建立起不逊色于任何国家的医疗系统。由于大多数感染都是致命的,预防已成为一种生死攸关的必需。

  不过,到了1950年代,由于盘尼西林和其它抗生素的普遍使用,医生们可以克服这些致命的感染,在随后的数十年间,预防的优先地位就渐渐褪变了。新一代的医生们习惯了对症状作出反应,也就是等到病人生病了,再为他们开药方。

  最近有12项卫生保健研究表明,在今天美国一般的医院里,有约半数的医护人员在处理不同病人的间隙不去洗手。

  联邦和州督察者在近年来的现场观察中发现,医护人员的疏忽威胁到病人的健康。督察记录显示,在巴尔的摩,一位医生拿着听诊器,将它放在一位肺炎病人大汗淋漓的胸膛上,然后又进入另一间病房,将这一未经清洗的湿漉漉的听诊器,放在一位病人胸前。这位病人后来就得了肺炎。

  在“罗由拉大学医药中心”,有位住院医生将一只手术手套掉在肮脏的地面上,他捡了起来,又戴在手上,然后就为一名烧伤病人敞开的伤口更换血淋淋的绑带。该医院对督察者说,他们现在已经对医护人员重新进行了培训。

  所有医院必须执行全面的感染控制标准,才有资格纳入美国的医疗补助制度,但无论从药品效力还是根治细菌,各医院都可以自行制定规则。

  比如说,因为“疾控中心”的研究表明,甚至连每天更换导尿管也可能导致感染率上升,多数医院就让导尿管留在病人身上。但研究表明,由于一些医院至今仍然错误地认为,每24小时更换一次针头可以避免感染。

  尽管地方、联邦和病患者都作出了种种医疗保健规定,但在迫使医院加强感染控制上并无多大成效。联邦记录显示,在医院承诺会提供更多训练后,大多数违规操作仍存在于治疗过程中。“即便有个别医生因为没有洗手而感染死亡,你能想象医疗圈子里会为此大声疾呼吗?”马克·布鲁里说,他是一名司法调查人员,专门研究医院条件,在费城附近的ECRI实验室工作。

  他说:“感染的并非医护人员。因为他们看不到后果,他们就对问题视而不见。”

  哪怕是在遵守基本的规范这一点上,许多医护人员也感受不到执行的动力与压力,通常也没有多少时间来这样做。

  护士和其他医务工作者们抱怨说,在与每位病人接触的间隙里,他们实际上不可能都洗手,在那些忙碌的医院里,这可能要多达150次甚至更多。近来的一项研究表明,护士们每天将要花费两个半小时,用消毒液和清水洗手。还有就是,频频洗手将导致皮肤变干和破裂。

  因此,大多数医院开始使用一种无水消毒剂,它能杀死细菌,并迅速让手干燥。护士们可以从安装在墙上的消毒器上清洁双手,在双手变干后又可以去治疗下一位病人。研究表明,这种无水设施能像肥皂和清水一样杀灭细菌。但医院督察报告表明,甚至连这种简单的措施,许多护士也没有使用。

  医院的卫生状况也依赖于清洁工的勤勉程度,但在许多医院里,清洁工并没受到多少培训,而且人手不足。

  从1995年以来,联邦督察人员已经点名批评芝加哥的31家医院,指出他们在收治前后病人之间没有适时消毒,而类似问题在全国一半的医院都出现过。

  “各医院只是雇用一些人,然后说你们去那里打扫就是了,”“服务业雇员国际工会”医疗卫生部主管皮亚·戴维斯说,“院方也不示范哪些化学品能用,哪些不能用。我们有许多份报告表明,病房并没有天天得到清扫。”

  不过,在一些医院里,人们逐渐意识到:与细菌作斗争,并不能只依靠最新药物,医院卫生、病人监控、感染追踪都关系到能否在这场无尽的斗争中拯救生命。“我们需要的不是更多的抗生素,”西北纪念医院感染控制的主管加里·诺斯金说,该医院是美国感染比率最低的医院之一。对此,他归结为快速发现细菌和积极处理感染的结果。“这些细菌神出鬼没,”他说,“它们出现在地球上的时间,比我们要早100万年,而我们从地球上消失后,它们还会存在100万年。”周式谷 编译自《芝加哥论坛报》


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