美国医改之争

　　刘晓红

　　美国拥有世界上最昂贵的医疗系统。2004年美国的医疗费用为1.9兆美元，占GDP的16％，是经合组织发 达国家平均水平的两倍。美国人每花6美元，就有1美元用于医疗。

　　高昂的费用不代表有效率。虽然美国的医疗系统有着世界一流的创新能力，但不断上

涨的医疗费用、不均衡的医疗质 量、越来越多的无保险人群，一直困扰着美国的学者、政治家和公众。

　　医疗保障体系

　　美国医疗保障体系主要由三大部分构成：政府办的社会医疗保障计划(穷人的医疗救助和老人、残疾人的医疗照顾) 、雇主型医疗保险计划及个人投保的商业医疗保险计划。其中占主要地位的雇主型医疗保险是二战时期的产物：当时美国企业 面临着严格的工资管制，为雇员提供医疗保险(政府给予免税待遇)福利成为吸引更多雇员、提高企业竞争力的必然选择。2004 年，1.74亿美国人获得雇主型医疗保险，2700万人自己购买商业保险(无税收补贴)，政府为4000万老人和残障 人提供医疗照顾，为3800万穷人提供医疗救助；4600万人无保险。

　　这三大部分计划自成体系，相对独立，但也相互补充。除医疗照顾由联邦政府主持外，其余医疗保障计划均为私有计 划，分别由雇主和个人自由选择、各自负责。以雇主型

　　医疗服务中的价格歧视

　　美国

　　因为各保险公司与医院签订健康计划合同(每份)时，都要就该计划中医院应提供的医疗服务范围和价格与医院进行 协商，因此同一个医院同一项医疗服务面对不同的医疗保险机构价格也不同。占市场份额较大的政府医疗救助和医疗照顾有自 己独立的定价体系。2004年，患者和保险计划对医院的医疗服务实际支付仅为按医院定价支付的38％。

　　美国医疗系统不仅在不同地区医疗费用差距很大，例如，医疗照顾在南部的迈阿密的费用是北部明尼阿波利斯的两倍 ；而且在同一个地区，相同的医疗服务相对于不同医疗计划也存在价格差异。

　　无保险人群在这样的定价系统下处于劣势：他们不仅享受不到雇主型医疗保险的免税待遇，而且由于没有保险，保险 公司也不能代表其利益与医院签约。他们的医疗服务支付实际价格较高，进一步加剧了不公平现象。从而形成美国医疗市场中 的一对矛盾：一方面，医疗系统为已经享受医疗保险的人群提供不必要的医疗服务，造成医疗浪费；另一方面，对那些无保险 、医疗保险不充分人群，医疗系统不能提供必要的医疗服务。

　　重负下寻求出路的企业和政府

　　近几十年来美国医疗保险费增长速度超过工资增长速度。企业、个人和政府面临越来越沉重的经济负担。上世纪70 年代企业为雇员提供医疗保险的比例为70％，2004年这一数字为50％，下降了20％。企业削减医疗保险的趋势在低 技术含量行业及小企业中尤为明显。同时为退休雇员提供的雇主型医疗保险也在缩减。企业提供医疗保险比例下降，意味着更 多的人进入医疗救助、医疗照顾行列，这加大了政府的财政负担。反过来，为改善财政状况，政府也被迫采取相应措施，例如 ，马里兰州为了保护州的医疗救助系统，制订相关法律，要求所有大企业至少将工资总额的8％花费在医疗保险上。

　　关于医疗改革的争论

　　美国现行的医疗系统需要进行改革，对这一点，公众、学者和政治家都没有异议。但什么时候改？怎么改？分歧颇大 。

　　争论集中在两个问题上：第一，是让不完善的市场更加完善，还是承认医疗市场中存在市场失灵，或依靠政府管制？ 第二，渐进性改革还是综合性改革？

　　这场关于医改的争论目前正在激烈进行中。