撰稿/石渝

　　美国东部时间3月21日晚10点40分，美国国会山灯火通明，正在直播医疗保健法案投票实况的CNN节目主持 人突然叫起来：“佩洛西笑了，法案没问题了。”果然，几分钟过后，计票结果出来了，法案以219票赞成、212票反对 的微弱多数获得通过。

　　票数有点尴尬

　　不出所料，投票结果应了议会少数党领袖的话，“没有一个共和党议员支持医改方案”，178名共和党议员都投了 反对票，而且共和党在民主党议会联盟中找到了统一战线者——以民主党为多数党的众议院，居然有高达34名本党议员“背 叛”，差点让医改法案过不了216票的生死线，这样的胜利，确实有“胜之不武”的感觉。

　　据《纽约时报》之前一两天披露，直到20日，还是有一部分民主党议员左右摇摆，立场不坚定。其中一部分民主党 议员属保守派，他们反对法案的理由是，法案纵容公共资金流向堕胎者，而他们正是坚决的反堕胎的“生命主义者”。议会民 主党领袖最后与这一小部分议员达成妥协，同意修正法案，进行二次投票，医改法案一通过，就马上进行修正案表决，防止援 助堕胎，这才凑足了过半数的票。

　　票数有点尴尬，这与医保法案“与美国上世纪60年代民权法案一样意义重大”的称号有点不符。共和党少数党领袖 斯滕尼·霍耶说：“他们没有倾听美国人民的声音。”也有共和党议员说道：“他们不是在创造历史，而是在破坏历史。”

　　为了表明共和党人的不服，法案计票结果一出来，共和党马上提出动议，要求紧急对法案涉及堕胎的语言表述进行修 正，以期扼杀刚刚通过的法案。不料，民主党人站起来反对，动议挫败，共和党最后一刻阻止法案的努力流产。

　　之后，象征两党共识的“预算和解”修正案以220：211的微弱优势获得通过。此预算和解法案将被送入参议院 表决。法案与修正案一经奥巴马签署，就成为法律。

　　医改法案是美国历史上罕见的争议最大、立法历时最久的法案。这样的客观条件下，想预期支持者以大比分获胜、或 反对者以大比分挫败，均是不现实的。“险胜”，或更加表明这是一场艰难的决斗。

　　奥巴马展示领导力

　　哈佛大学肯尼迪政府管理学院著名学者罗纳德·海费茨曾说：“确定你所在系统的边界在什么地方，这是今天关于领 导力的最重要的问题之一。”奥巴马认准医改为主政方向，并不失时机推动立法进程，展示了奥巴马特有的领导力。

　　近半世纪以来，每一届总统竞选，候选人都会打医改牌，以民主党候选人最为积极。去年故世的资深参议员特德·肯 尼迪曾言：“医改是美国人未竟的伟大事业。”当年克林顿靠打医改牌打掉了老布什的连任梦，但当选总统后，却无系统的计 划推进立法进程，一直拖到次年6月才第一次进行医改的全国演讲，彼时民心已涣散，克林顿医改半途而废，在随后的中期选 举中，民主党失去议会控制权，总统沦为“跛脚鸭”。

　　奥巴马显然没有犯克林顿的错误。奥巴马在去年9月9日的国会医改演讲中，言辞充满感染力，将其立志推进的决定 表达得清清楚楚，没有让政治对手嗅到半点畏缩的气息。奥巴马甚至为了敦促国会投票医改方案，推迟了圣诞节度假时间。同 样，这次也是亲自督战，推迟了访问印尼和澳大利亚的时间。议员表示，听了奥巴马的演讲，你不能不投上一票。

　　奥巴马抓住国会两院由民主党控制的有力形势，不惜以“预算和解”程序来强行阻止共和党的拖延战术，可谓决心不 移。医改法案的通过，证实了奥巴马“是的，我们能够做到”口号的权威性，也奠定了奥巴马“在美国历史上有所作为的总统 ”的地位。

　　美国前总统尼克松说过，所有领袖人物都是在反对声中生活的，也都希望自己能被历史证明是正确的。一方面，奥巴 马的缺点不断外露，另一方面，奥巴马的执政经验不断累积，执政手法变得娴熟。这是可以期待的。美国前总统老罗斯福讲过 ：“光荣归于这样的人，他是一个脚踏实地的实干家；他脸上沾满尘土、汗水和血迹；他奋勇进击；他也犯错误，并有种种缺 点。”奥巴马大概注定要成为这样的人物。　　

　　美国医改为什么这么难

　　奥巴马虽然在美国创造了历史，不过，在发达国家的同行们看来，奥巴马仅仅只完成了一项“小儿科”级的事，更何 况这个医改方案要慢慢铺开，10年后才会看出效果。欧洲人早习惯了全民医保或全民免费医疗，北美邻居加拿大也早就享有 被世人公认的最好的医疗保障体系，在他们眼里，医改是福利制度中最好办的事。

　　“美国中心主义”情结真是害了美国人。一直以来，美国人总是以为自己的医疗体系是最创新、最能提供优质医疗服 务、最能节省费用的制度，他们耻笑陷入福利病的欧洲国家医疗低效、费用惊人。美国顽固认为自己的制度应该是天下最好的 。

　　然而，2004年的一份数据表明，美国在数个先进发达国家中，虽然医疗支出远远超过其他国家，但人均寿命却是 这几个国家中最低的。美国经济学家克鲁格曼在《美国怎么了》一书中分析道，美国多出来的钱都用在如何拒绝医保上，而不 是用在如何接受医保上。克鲁格曼发现，为了从保险公司拿到医疗费用，医生忙于应付保险公司的“评估”，患者的精力和金 钱都花在保前繁多的评估上。“这是巨大的体制性浪费”，克鲁格曼说道。

　　美国沦为世界上唯一不能给全民提供基本医保的发达国家，3000多万美国人没有医保，而且现在随着保险公司“ 乱涨价”，雇主们越来越不愿意给雇员购买医保，已有医保的人也因不堪承受，正在走进没有医保的行列中。这样的结局被人 耻笑。但美国保守派政治家还是振振有词，声称法国式的全民基本医保或英国式全民医疗是个怪东西，是来源于斯大林式的福 利集权社会主义，他们称要誓死捍卫有选择权的医保制度。美国的孤立主义和中心主义阻碍了对美国既有制度的改革决心。

　　成效难以

　　说清楚

　　奥巴马最初的构想看似是“悖论”：既要在已有实惠不受影响的基础上实现全民普惠，又要摘掉全球医疗开支“超级 大国”的帽子。

　　根据奥巴马2月22日提出的医改方案，美国将在不增加联邦赤字的情况下，10年内花费9500亿美元，让31 00余万没有医保的美国人获得医保，医保将覆盖98%以上的美国人。该方案还计划在实施后第一个10年内将使美国政府 预算赤字减少1000亿美元，在第二个10年内减少约1万亿美元。

　　不过，这些安排，被共和党人看来是“天方夜谭”，所有的计划只会增加医疗开支，而且由于政府的不当干预，医保 市场的创新活力和医疗技术的精进动力将大受打击。奥巴马声称，法案中涉及的“微服查访医疗欺诈和浪费”、“扩大医疗事 故整顿试点计划”、“增拨资金给联邦医疗援助项目”及“扩大医疗储蓄账户用途”等措施，均来自于共和党的“智慧”。共 和党人却不领情，认为零零碎碎吸收点共和党的主张，就说是两党共识，那根本不成立。

　　美国凯托学会网站刊载了一篇分析文章，指出了奥巴马医改方案的最佳和最差之处。文章认为，对医疗保险征收新税 持谨慎态度是对的，而减税政策可以控制雇主给工人购买医疗保险的钱袋子。还有一个值得赞许的方式是，鼓励公共医疗项目 下的受益者储蓄，把有可能不很必要支出的医疗费用提前转化为受益人银行账号下的存款，就可以使受益者和医疗机构减少医 疗支出浪费，而向各州发放一定数量的公共医疗补助，将有助于把资金流向真正需要的人。▲