奥巴马医改，烫手的政治山芋

　　蒋旭峰

　　改善美国的医疗体系是每位民主党总统的梦想，奥巴马亦不例外，但是眼下打上他名字标签的“奥巴马医改”已经成为烫手的政治山芋——民主党议员们在2014年的国会中期选举时恐怕将走上崎岖之路。

　　近日，奥巴马罕见地开金口道歉并把医改出师不利的责任揽到自己身上，原因是，由于设计不善，医改的三条路径都有此路不通之虞。

　　路径一，“强制医保”规定，中等收入的无医保者在“健保交易所”网站购买政府提供补贴的医疗保险。但是，联邦政府设计的该网站技术故障频频，大量民众根本无法正常登录和完成申请，首月完成申请的人数仅有预计的五分之一。这个网站如今已成为美国人茶余饭后的笑柄。

　　与此同时，数百万人此前购买的低价位保单因为不能满足医改的最低要求而遭保险公司取消，导致奥巴马的支持率一路下滑。原因在于，对于只需要大病保险的美国个人而言，政府确定的十种疾病的承保范围过宽，而美国的医疗服务提供商基本都是私营部门。政府不会为私营部门的损失财政兜底，为了不赔本，私营部门自然会选择取消保单来规避损失。目前，奥巴马的应对是，让这类廉价保单延期一年至明年中期选举后，但不愿冒更大风险来修正医改法案设计上的缺陷。

　　路径二，要求医疗补助计划扩容，覆盖更多无医保的低收入民众，扩容势必增大地方政府的配套资金压力，美国高法去年的判决也未要求各州必须履行该义务，因此美国约有一半的州对此说不。

　　倘若医改法案在最初设计时就明确扩容的新增成本由联邦政府承担，奥巴马如今也不至于吃闭门羹。

　　路径三，强制雇员人数超过50人的雇主为全职雇员购买医疗保险，由于餐饮、酒店等行业的企业主不愿承担员工高昂的医疗保险开支，业界反对声一片。今年7月，白宫被迫将此条款延后一年至2015年1月执行。该条款的初衷是想让这些企业分担改革成本，但是条款的起草者忘了在美国这个“公司帝国”，这些企业的游说力量足以影响议员的连任机会和重大改革法案的实施前景。

　　奥巴马及其团队应该认识到，无论召开多少次新闻发布会或把医改法案的关键条款拖延多少年实施，都无法弥补改革方案中的设计缺陷，这种迁延的做法只会让更多民众了解医改方案的缺陷后倒向反对阵营。

　　重新回到方案设计的白纸前，根据市场规律和美国政治生态规律，切实修改医改方案才能避免奥氏医改大厦的坍塌。