美国医改：奥巴马的天王山

　　就像所有的改革一样，表面上改的是制度，实际上改的是利益格局，这也是奥巴马医改举步维艰的根本原因

　　■吴燕明

　　一位因长期吸烟患上肺气肿的美国母亲，因多年来越来越依赖氧气瓶生存，她的生活质量每况愈下。她坚持要死亡，但医生却坚持要她继续存活。这位母亲至死都不明白为何自己选择死亡会如此困难。这是美国《新闻周刊》讲述的一个故事，它很好地说明了美国医疗保障体系的一些弊端，在美国每年大量的医保支出中，有大量的资金都花费在治疗老年人的生命晚期上。

　　即使在美国人的意识里，死亡也不是一个可以随便拿出来讨论的问题。然而美国总统奥巴马推出的医改新政里，却公然触碰了这根红线，在众议院今年9月通过的医改方案中，要求向临终病人提供临终关怀方面的咨询，给病人提供选择姑息治疗的机会，从而使临终病人不再局限于采用拖延生命的治疗方式。这样一方面可以更好地满足病人需要，另一方面可以更有效地使用医疗资源。

　　这一方案立刻招致了意料之中的攻击，共和党人认为这是一个“死亡判决”，即由政府来决定病人的生死。实际上，这可能是奥巴马医改方案面临的最“温和”的攻击，在这项旨在彻底改变美国医疗保障体系现状的宏大改革计划中，奥巴马希望达到他的数位前任都未能达到的目标，一是实现全民医保，二是控制医疗费用的过度增长。

　　沉重的医保

　　美国医疗保健系统的规模为全球第一。它也是迄今最昂贵的医疗保健系统，其支出占美国 GDP 的16%。麦肯锡全球研究院的研究表明，以美国的财富水平为基准，美国每年在医疗保健方面的支出超出正常水平约6500亿美元。然而，美国同时也是全球唯一一个没有实现全民医保的发达国家。

　　同时，美国的医疗保健成本仍在迅速攀升，导致保费不断增加。实际上，美国近年医疗保健成本的增长率已经超过了它的 GDP 增长率和工人的人均收入增长率。商业医保的保费主要由雇主支付，这有助于为无医保的个人和享受政府赞助计划的人员提供医疗保健补贴。自1999年以来，一个四口之家在此类保单上支出的费用已经翻了一番多。目前，这些不断攀升的成本严重威胁到美国医疗保健系统的可持续性。

　　据美国政府的估计，美国联邦医保计划中无资金准备的负债已达36 万亿美元之巨。此外，麦肯锡对联邦医疗补助计划的分析发现，在美国的一些州，该计划不久将耗尽新税收收入总额的3/4，这事实上将挤占几乎所有其他社会事业的资金。相当于美国中等家庭收入(50740美元)的1/4。

　　《纽约时报》的评论说，在美国人生活中很少有政策像设计一个新医疗卫生体系那样将这么多人给牵扯进来。医疗改革涉及到医疗服务提供者如何获得回报，消费者如何得到保险，公司如何支付工人工资，甚至关系到美国人如何保持健康。以装修房屋来打个比方，如果福利改革就像翻修厨房，增加联邦医疗保险处方药物的利润就像将后门廊延长一大截，那么重建医疗卫生体系更像是拆掉所有墙壁，重新安装全部的水管、通风管以及电线。改革的每一方面都极其复杂，稍有差池，便无法按原计划开展下去。

　　在奥巴马之前，克林顿政府曾经也曾推出过雄心勃勃的医改计划。其方向与奥巴马的新政大同小异，即向没有任何医保的3700万美国人提供政府医疗保险，同时在医疗领域引入“有管理的竞争”，以及控制医疗成本。这一方案立刻招致了诸如制药厂、医疗协会、保险公司和企业主组成的利益集团的强烈反对，他们结成的联盟花费了数亿美元进行宣传，将克林顿的方案批得一无是处，最后只能不了了之。

　　经济危机给了奥巴马一个契机。身背重债的美国财政体系实际上已无力支撑美国医保体系以现有的方式继续运行，可以说，美国医改已经到了非改不可的地步了。根据联邦保险中心和医疗补助机构的数据，现在美国花费的医疗支出是克林顿计划夭折时的将近两倍，占GDP的16%，这已经创了纪录。而实行医改，也是奥巴马在竞选中提出的一个重要计划，他甚至放下狠话说，将不惜一切代价全力推动医改，如果在任期内完成改革，即使只当一届总统他也心甘情愿。

　　争议焦点

　　然而，奥巴马会比他的前任们幸运吗？现在看来，情况远非如此。首先他要解决的就是钱从哪里来的问题。根据最新统计，美国有近5000万的无保人员，新医保体系的花费基本上取决于到底要将医保普及到什么程度。如果满打满算，为每个美国人投保，那么在接下来的10年里，1.5万亿美元将会耗在医保上。与此同时，财政赤字占全国收入的比重正越来越大，刷新了自二战来的最高纪录。

　　奥巴马声称，成本控制是启动医改的主要原因——它甚至比实现全民医保还重要。奥巴马在讲演中保证，他不会在任何增加财政赤字的医改方案上签字。美国国会提出的医改方案，估计医改费用10年增加一万亿美元。但即使这样，共和党仍然认为，医改费用超出了经济可行性和政府预算的可承受性。

　　关于奥巴马医改新政的新的争议点是，建立一个政府运行的医疗保险项目以覆盖目前所有没有保险的人群，会不会改变美国的“自由市场”价值观。奥巴马认为，只有通过政府医保与私人医疗保险竞争，才能保证实现全民医保，同时达到降低医疗费用的目的。反对派人士对于这一观点传递的“社会主义”倾向表示担忧。他们认为，过度强调政府在医疗市场的作用，会阻碍美国“自由市场”理念的推行。

　　“自由市场”在美国绝对是一把杀人的利器。美国前总统杜鲁门在任职期间，曾号召建立全民医疗体系，号召为美国提供“人人都能负担得起”的医疗，此论点一经抛出，便马上被反对者扣上了“走向全面国家社会主义的危险信号”这样的大帽子，最终杜鲁门的方案也难逃失败的命运。

　　著名经济学家克鲁格曼对此却不以为然，他指出了这一观点的自相矛盾之处。他在一篇文章中形象地表示：关于社会主义化的医疗的不足，每个人最津津乐道的就是，加拿大人在做髋关节置换手术时，比美国人等的时间更长。但是，在美国，谁来为这个髋关节置换术买单呢？大部分情况就是——医保体系。因此，那些让政府别管医保体系的人们，真让人发笑。

　　克鲁格曼还尖锐地指出，关于“社会主义”的责难，“部分答案即在于它们背后有着巨大的金钱支持。”这实际上点出了奥巴马医改所面临的真正敌人，即医改必然触动的各个利益集团。

　　Palo Alto咨询公司主席保罗·麦恩泰撰文认为，在未来的几个月，奥巴马医疗改革的命运将会揭晓。为了赢得国会的批准，民主党可能不得不做出妥协，这将大大削弱改革的原本意图。但是，任何形式的改革都将使更多的人享受医疗保险，还会实现其他一些重大的改进，例如病历的电子化。

　　这样的结果显然不符合奥巴马的期望值。然而，这也再次说明，任何旨在挑战原有利益集团的改革，都会非常艰难。所有的改革，表面上改的是制度，实际上改的是利益格局。这一点，美国医改如此，中国医改亦然。