奥巴马医改：能否给人类探索一条健康新路

　　[文]  Peter Moore [编译]李巍 《时尚健康》独家提供

　　美国总统奥巴马正在计划发动一项美国70年来最庞大的医疗改革，使美国94%的人都买得起医疗保险。从某种意义上，中国面临的医疗改革与美国有相似之处。为此，最新一期的《时尚健康》Men’s Health杂志，独家刊登了其记者在白宫亲自采访奥巴马的内容。

　　Men’s Health，当然是一本负有提升其读者健康使命的杂志。大多数情况下，我们着眼于个体健康状况：你能做什么来获得更强健的肌肉，掌控你的营养，远离医院。这可能是你支持我们的原因。你的健康是一件非常个人化的事情，而我们是你的私人顾问，与你分享生命中的快乐体验。对此我们相当擅长，因为我们在自己的生命中也始终拥有这样的体验。

　　但有时，个人的深层体验在大体上和公众是一致的。十多年来，我们和医生之间的不满情绪越积越多。保险公司不肯支付、失去保险、药物昂贵、持续上升的成本，这还是在好年头发生的。经济衰退以来，随着越来越多的人失去工作和福利，健康已经成为严重影响每个人的大危机。这不仅仅是个人问题，是全社会的问题。需要采取一些联合行动来改善我们的境况。

　　幸运的是，我们知道的那个Men’s Health的人物，在华盛顿说话有点分量。奥巴马在去年选上总统时就上过我们杂志的封面。所以我们又给他打电话：你能和我们说说这次的方向吗？他接受了采访。

　　艰难时世

　　为什么奥巴马总统想与你交流，这有很重大的意义。MH拥有数百万全球读者。你是其中之一，受过良好教育，是一个聪明的健康消费者。我猜总统看着你，就看到了他参加孩子足球比赛时遇见的那个人，也是他手握权力之匙时发挥阻力的那个人。如果他能够在医改中获得你的支持，也就不会在系统改革中被绊倒了。

　　我充分了解那些质疑者的动机。我也是其中之一。我遭遇了沉船，和你一样；那些贪婪又瞎眼的家伙们把我的所有鸡蛋都卷入那不可思议的压缩机里蒸发了，你也好不到哪儿去。所以，当后刺激方案的消息传来，医疗保健上要花费一万亿，我变得紧张了。这些钱是从我，甚至从我未来的孩子口袋里拿出来的。

　　当我看到医疗保健方案另一部分账目的时候，我的神经再次受到扰攘。尽管我一直奉行MH的健身和营养建议，但到底岁月不饶人；7年前，我被诊断在心脏左前降支存在99%的梗阻。进行血管成形术并放置支架后一个月，我发现我在医院的24小时(从诊断到治疗出院)，共价值27000美元，或者说，每分钟18.75美元。我有很好的医疗保险，所以我只支付了一小笔钱。不用汗涔涔的，对吧？

　　几年后，当我申请附加生命保险，我被断然拒绝了。这看起来太冒险了，虽然我每周锻炼4次，血脂的数据好得惊人(好胆固醇是坏胆固醇的2倍多)。感谢我老板的仁慈(也是位MH的热情读者)，我才能保住工作和很好的保险。但血管成形术上的阴影依然盘桓在我头顶：如果我失去工作，肯定也会失去保险。

　　我们已经在关于健康问题的新闻报道中见过无数次了：经济危机下，本来生活美满的夫妇，其中一个甚至两个都病倒了(或者，更伤心的，孩子病倒了)。一个不得不呆在医院，花尽积蓄，而后续的费用，可能是一堆药物，可能是一把轮椅，带来的是不知道什么时候能还上的借贷。差不多，每天有14000人次，人们看着他们的医疗福利烟消云散，而且还差一点成为电视素材。看着受害者们在镜头前哭泣，我们将镜头转向华盛顿特区，这是我们从富兰克林·罗斯福时期就开始做的。那里，官僚们一直为他们的收益争执， 但几乎没有起色。正如奥巴马说的：“华盛顿的默认值就是不作为和惯性。”

　　美国的难题

　　美国的全球竞争对手如日本、德国、法国、英国，甚至小一些的经济体如台湾和古巴，数年前就完成了他们的任务清单：他们每个公民都能获得医疗保健服务。

　　这也许是我们要面临的终极问题，既然我们是这个世界上最富国家的公民，就不得不回答：为什么我们没能每个人都享受到医疗保健？

　　在我们听总统讲述他的医改计划之前，有必要先了解一下我们面临的阵痛是什么样的。作为一个健康编辑、一个普通患者、一个父亲，我对此有非常热切的兴趣。为了尊重你付出的关注，我将把这一问题划分为四个方面。

　　首先，这是一个历史问题：至少在美国，我们站在不利一边。富兰克林·罗斯福自己也有健康问题(小儿麻痹症)，习惯于处理大经济问题的他企图将医疗保健纳入社会安全体系。在他1944年发表的国情咨文中，他提出了面对所有人的“适当医疗保健权力”。但这没有成功。稍后，杜鲁门也对这个目标发起了斗争，但也失败了。约翰逊成功推动了医疗保险和医疗补助，使美国有了折中的穷人和老人保险，但此后一直没有起色。直到比尔·克林顿将这个球抛给一个未被民选的专家：他的妻子希拉里。保险业，和其他产业一样，提出大量质疑(还同时花费了上千万美元)，努力破灭了，第一夫人又回到玫瑰园喝茶去了。

　　我们的盟友和对手也在同一段时间进行着同样的工作。二战后重新排名的过程中，英国致力于他们的国家医疗服务，现在已经能向所有居民提供普遍的基于税收的保险覆盖。法国被拽出纳粹魔爪之后，他们也立刻推出了类似的奇迹，经过数十年的改革努力，法国现在已经成为卫生系统和健康转归最好的两三个国家之一，这是世界卫生组织的排名。美国的水平和斯洛文尼亚或哥斯达黎加差不多，仅仅是第37位！

　　覆盖面。这是第二点。这儿不想说太多，很多国家为她的公民提供一切覆盖，而我们只提供给那些有好工作的幸运儿，而这意味着，美国有460万人一旦生病就会受到医疗账单的宰割。2007年，美国62%的银行账户破产和医疗账单逾期未付有关。

　　这是非常特别的“美国制造”人类悲剧，而你听到的众多有关医改的第三点是选择。伴随着合理的担心，你听到一个又一个的质疑者、权威专家在这个主题上不断纠缠：“是谁在决定谁生谁死？”很多神学家认为是上帝在决定。但也有凡人参与其中：医生、护士、治疗小组、医疗研究者、医疗保险审查委员会，在新世界这个名单可能还包括政府检察官。

　　但不能否认的是，很多人拒绝治疗是因为花不起那个钱。这就是“我们现在的系统”。并不是匿名的政府工作人员在“搞死你”，是美国那些庞大、利润丰厚的保险公司。也是他们舒舒服服地躺在塞满了钞票的大枕头上，安然度过经济危机。同时，医疗报告中却屡见悲惨寡妇的述说，虽然她那癌症缠身的丈夫有保险，还是不得不拒绝治疗，因为可能对他有益的药物治疗尚属“试验性”，也就是说，不在保险赔付的范围内。

　　2007年，康涅狄格州推出了800多种试探性的短期保险，投保人不会因为他们之前的记录而被拒绝继续投保(他们打算为此支付210万美元)。而目前，普遍存在的依然是躲避手段，就是拒绝你，单纯而简单。

　　希波克拉底誓言的第一句就是“不要造成伤害。”据我所知，并没有人把它修改为“首先，不要造成伤害，第二，问问保险公司他们是否方便支付账单。”如果选择对我们的确重要，我们应该使它超越公司利润动机和医生职业目标。

　　而这把我带到这场战斗的第四个方面：利润。在这个国家里，我们尊敬自由市场，这是很有道理的。美国是世界上最强大的国家，并不是因为我们有真正膨胀的国家公园或世界流行的“美国偶像”节目，而是因为我们最赚钱，这是自由经济的作用。

　　但它也有例外。有档节目叫“患病环游世界”，这是台湾的医疗保健节目。节目中，一位台湾官员(台湾全包容的医疗保健计划的缔造者之一)被问及，他在建立台湾体系的时候是否从美国学习到任何东西，他回答说：“美国体系并不是一个你可以复制的计划，那里是一个市场。”市场是好东西，台湾人也知道，否则他们生产的那些便宜的塑料产品卖到哪里去？但是你不能什么都信任市场。在国家的进口事务上，我们美国人是让政府来解决问题的。

　　我想到国防、学校、以及国立卫生研究所。这仅仅是几个例子。是，这些庞大的研究机构有它们自己的问题，但它们是建立在我们共同分享的国家目标上的：保护我们免受攻击、确保我们的孩子能比我们更聪明地成长、确保我们能活着看到第五十届奥运会。当我们初次踏步在月球上或者当H1N1病毒全球肆虐，没有人去质问社会科学家们。那是政府的事儿。

　　甚至当我们听到某些方面传来关于“公费医疗”的争论，这些尖锐的声音要求医疗保险或医疗补助的压价，或者提议退伍老兵卫生管理局别对那些前任士兵那么苛刻。医疗保险和医疗补助享受着对它们的评价高于商业保险。(译者注：按照奥巴马的设想，建立一个称为“公共计划”的国营非盈利性保险机构，通过与私营保险公司展开竞争，将能有效降低保险费，并使公众获得多样化的购保选择。 但是，此举必然会触动保险行业利益，遭到财力雄厚的保险公司及其游说集团的强烈抵制。)

　　我又得问了：为什么我们这些人没有？

　　健康是种习惯

　　总统将我带到椭圆办公室尽头的两张椅子上，就在那张大办公桌对面。我的意思是，你在总统的照片中见过那两张椅子，往往是美国总统坐一张，而洪都拉斯、波兰或乌克兰的元首坐另外一张。现在是我在这儿，带着MH全球数百万读者坐在客座上。我希望他们也拍张照片。

　　几天前，在与美国退休人员面谈的视频中，总统提到他母亲与子宫和卵巢癌症的斗争。所以我问到这件事。

　　“我母亲得了癌症之后，保险公司开始暗示，这是以前就存在的。”他说，“最后他们妥协了，但是她不得不花费数周时间在病床上和他们斗智斗勇，写信去要求获得那些她早就付钱的保险赔付。我的外婆抚养我长大，通过她的工作获得很好的医疗保险。通过她们两者就可以看出，好的医疗计划可以让我们有安全感。正是这些事情帮助我形成了目前的观点。”

　　他对此的考虑已经衍生成他的计划。MH的读者也在他的心中。“我的外公有前列腺癌，所以我非常了解男性的忧虑。当然预防也很重要。我母亲有体重超标的问题，我外婆吸烟，这些都使我认识到，改善美国人民的健康状况是十分重要的。”

　　上届执政期，我们已经花费了大量时间来寻找确凿的证据。当然，过去这段日子我们还曾在总统的吸烟习惯上大做文章，这是我去年夏天在竞选专机上请他说说他最后一支香烟的时候无意中引发的争议。不过，我想他已经戒了。

　　我听到了完全不同的反应：“竞选过程中有些时候我觉得相当难熬，所以不得不再叼起一支。但是总体来说这不是个大问题，戒断症状并不明显。但我想，作为总统我高速运转，在其他方面应该稍微放自己一马。”

　　这是一个永不结束的故事。当他6月签署了具有里程碑意义的反烟草立法，赋予FDA在烟草市场上前所未有的管理力量，他的MH自白再次浮现。

　　但这是个问题：奥巴马不想成为我们这些人效仿的健康楷模。我打赌这是总统内心深处想法的一部分，和副总统一起去要一个巨无霸汉堡(或者他仅只是想要些东西堵住拜登的嘴)。同样，第一夫人和五名工作人员一起去吃午饭。奥巴马夫妇处理家庭历史、个人热情和弱点的方法和我们都一样。

　　最好的医疗服务

　　总统当然不需要其他健康建议了，正如他经常说的，他去哪里都有个医生跟着。但他已经树立了一个好的范例，无论这是否出于他的本意。

　　“尽管我曾是个社区组织者，年薪13000美元，我非常感激我的雇主坚持在我的待遇中包含很好的医疗保险，我还是很为此收益的。”他说，“另外，你也知道，在二十四、五岁的时候，你会认为生命还很长。我是这样想的，嗨小子，我可以用这笔钱付房租呢。但雇主非常坚持每个人都有好的医疗保险，现在我觉得，当时他的做法对我来说是非常好的。”

　　我问到，在他的预想中，一个更健康的世界秩序里，自我改革应有一个怎样的地位。

　　“个体的责任将是重要的组成部分。”他承认，“但我认为，在我们开始讨论个体责任之前，了解事实也是十分重要的。美国在每个人每年的医疗保健上的花费是地球上最多的。而且，与人们的猜测相反，我们比欧洲人以及其他地区的人都要更健康一些。这首先是因为我们的吸烟率低得多。当然，如果目前肥胖的趋势继续下去，形势就有可能被逆转。但我们除了吸得更少，还因为我们的国人更年轻。”

　　当然，爱喝酒的法国人都挺健康的，而且他们在医疗保健上的人均开销是美国人的一半(在美国，国民生产总值的16%用在医疗保健上；法国，只用了11%。并且，请注意：他们是每个人都享受，而美国有460万人没有医疗保障。)这就是为什么世界卫生组织在用他们的健康和公正体系给各国排名的时候，对美国的前景并不是那么乐观。我就此向奥巴马提问。

　　“我不知道具体的统计数据，”他回答说，“但是像婴儿死亡率、人均寿命、各种健康指征等等，我们的确不怎么领先，尽管我们比别人付出了多50%的努力。另外，重要的是，我们不能认为自己更虚弱或者需要极度关照。这只是我们的系统效率非常低。”

　　他继续深入这个主题：“重要的是，我们得承认，虽然美国人不像过去那么健康，当然也是因为过去的肥胖率低得多，我们的医疗保健系统可能是效率最低下的一个。所以，我们怎么才能改善运载系统，怎么才能确保人们都有保险从而不必为急诊室护理支付昂贵的费用，这些问题是我们应该处理的。”

　　“看，很显然，如果你得到的是美国最好的医疗服务，你得到的其实是全世界最好的医疗服务。我们有很棒的医生，很棒的医院。通过自由市场开启而发展出来的新技术可以很好地提高人们的生活质量。你们的很多读者，可能也像我一样，周末是篮球场上的勇士。他们会需要膝盖置换手术和髋骨置换手术来保持活力。这些都需要钱。”

　　很明显，总统有着华丽的跳投和漂亮的晃人，还打算在球场上和年轻人们继续奔跑很长时间。为了达到这个目标，他需要有些帮助才能继续这个游戏。他希望你也能获得这些。

　　“我认为已经有点儿改变了，当我还是个孩子的时候，我记得我的外公55岁的时候看起来就很老了，”他继续说，“这些年来，55岁的人简直是处于黄金时代。这是一个标志，如果你享有很好的医疗保健，如果你一直保持运动能力，如果你能够照顾好自己，你就能更健康，当然很多最终需要和经济捆绑起来。不幸的是，很多人不这样认为。这是医疗改革背后的阻力。我们其实不能肯定，也许不是所有人都想选择更健康的生活，但这其实长期看来是能够节约我们所有的开销的。”

　　肥胖的一代

　　在我们去年第一次坐下来面谈的时候，外界弥漫着很多质疑，奥巴马作为一个领导者是否不够强壮。是否需要一个像俄罗斯前总统叶利钦那样的大块头来从旁协助？但自从他上任以来，美国士兵们似乎一直凝聚在他身后。但这并没能阻止我进一步提出这问题。在我们做采访的那个礼拜，已经有消息传来说肥胖的公民每年消耗了超过9%的总体医疗支出，高达1470亿美元。而且，儿童肥胖率已经向五分之一迈进，我们抚养新一代的方向是完全错误的。因此我问总统，如果我们需要对肥胖发动攻击，类似于尼克松向癌症发起的斗争那样，那么像他这样的瘦家伙是否应成为斗争的总指挥。

　　“哦，首先，我不认为这是场战争，”他说，“正如我所说的，我母亲一直在和体重做斗争，而我知道这有部分是归咎于基因的。但也有部分是因为，她很不幸地在那个年代成长，而那时女性通常不被鼓励去进行运动。我的女儿们都已经较早地开始玩足够，总是非常活跃；而我母亲就不能这样。这个例子是为了说明不同社会造成的差异，这对孩子们尤其明显。”

　　“事实上，如果我们鼓励孩子进行体育活动，如果我们把他们从电视机前赶开，如果我们能配合学校工作从而使营养午餐像他们常吃的匹萨和薯条那么便宜；要扭转某些趋势并不是那么难。人们并不需要像去训练营那样对自己的生活做彻底的改变，仅仅需要让孩子们去玩，过得积极些，对孩子的饮食做些小小的调整而他们同样会喜欢，而低收入家庭只需要转向家附近给他们超值低价超市的新鲜蔬菜和新鲜水果。这些事情都很有意义，但不需要对生活方式进行根本性的改变。

　　总统是否考虑向碳酸饮料和其他高糖产品、或者其他充斥着破坏健康的垃圾的活动征收所谓罪恶税？

　　“我认为这是我们应该探索的一方面，”总统回答，“毫无疑问，我们的孩子喝太多碳酸饮料了。所有关于肥胖的研究都表明，不断高涨的碳酸饮料消费和肥胖之间有密切关联。另外，这并不仅仅是因素之一，这是个主要因素。”

　　但，即使是这个星球上最有权势的人，也必须考虑到政治可行性的问题：“显然，国会对这类罪恶税存在阻力，”他说，“美国某些产糖或糖浆的州的立委对任何可能降低产品需求的事情都很敏感。而且，人们的态度也是，他们不需要什么大哥来告诉他们吃什么喝什么，这我理解。但如果你想对这个国家公民的健康有大的影响，降低碳酸饮料的消费肯定会很有帮助，这是事实。”

　　MH的读者们

　　在我们第一次见面的时候，我把候选人奥巴马推上了Men’s Health。政府科研基金在乳腺癌的投入，和几乎一样致命的前列腺癌的投入差距太大(几乎是3：1)。另一个令人不安的事实是，男性的平均死亡年龄比女性要早5.1年。还有，总统先生曾向我透露，本周早期，他已经将“性别平等”的元素加入他的医疗平台，禁止保险公司的性别歧视。这当然与你有关。

　　所以我问他：对男性有些什么？

　　“很多中年男性可能会事业、并且找份新工作的难度加大了，”他说，“现在，我们的第一条策略就是，确保他们能找到附有很好医疗的新工作。他们有能力购买一些带有补贴的医疗保险，这是十分重要的。我们知道，在生育年龄，男性花费的费用其实比女性要低一些，但是当你进入五六十岁，男性可能会有更多的麻烦。所以，当男性到这个年龄、应该享受医疗服务的时候，应该确保他们的位置，这至关重要。我们的医改计划会给他们更多的保障。”

　　“另一个问题是，我们将纳入保险的预防和保健措施将对男性很有帮助，因为有些情况下，男性更不愿意去进行常规体检和预防性筛查。我有个朋友在芝加哥实施面对低收入非裔美国人的方案，让他们能去理发店测量血压、进行基础筛查，因为他们不喜欢去医生的办公室。我们如果能使保险公司为享受保险的人们提供进行筛查的意愿和动力，那么就足以预防某些疾病。”(译者按：美国由于65岁以上老人有保险，有些支付不起医疗费用的人就把病拖到65岁以后再看，丧失了最佳治疗时机。)

　　总统再次用他修长的手指握住我的手，护送我离开椭圆办公室。这时，我眼尖地瞥到医改装满了苹果的木碗。我认识那个碗。

　　几天前，第一夫人米歇尔·奥巴马接受媒体采访，她的办公室里也有一个这样的碗。事实上，我在她很多下属的办公桌上都发现了苹果，似乎有群学生刚刚经过此处。我离开前抓了一个。我总是觉得饿，而水果中含有的果胶早被证明可以减小食欲。

　　当我在总统奥巴马的办公室里看到这个碗的孪生兄弟时，它就呆在所有来访者都能触及的咖啡桌上，我问能不能拿一个。他做了一个“请自便”的姿势。我说我在第一夫人的办公室也拿了一个。“这是我们迈向医改的第一步。”他说。

　　当然，一小步。但是从这些小举措中：苹果代替了糖块，走路代替看电视，我们能够走出目前健康的沼泽。

　　最后，这里不是要讲述改革尝试的悲惨历史，或者我们如何进入护理，或者我们怎么分配2万亿的医改馅饼。这是一个承诺，来自我们每个人，也关系我们每个人，我们不会去遭受不必要的痛楚。

　　奥巴马的健身习惯

　　经历的漫长的一天参议院工作之后，巴拉克·奥巴马喜欢慢跑到林肯纪念堂。当然，这些跑步已经无法再进行了。但，奥巴马依然有一周六天的锻炼计划，其中2天是心肺功能、4天是负重训练，分别是上下肢。“我的血压比较低，而且我计划做一个健康的进食者，”他说，“所以我可能应该稍许减轻一下我的运动。我做运动的最大原因是想让头脑清醒、减轻压力。”另外，当然了，还有篮球。奥巴马和雷吉·洛夫一起玩，他的总统“随从”(高尔夫、管家、老友)，在杜克大学玩橄榄球，还做过篮球队的边角料。身高1.93米，洛夫是一个很好的伙伴。“和奥巴马运动的时候最要命的是他的速度和他的左手，”洛夫说，“没有人能预料到致命的左手绝杀。”

　　第一家庭的饮食

　　在一次采访中，美国第一夫人米歇尔·奥巴马说的话也是很多父母会认可的：“巴拉克和我都想给我们孩子最好的，但我们是繁忙的父母，根据你的生活方式：每个人都在工作、孩子们特别活泼，我们在一起就餐的机会不够多，我们只能依赖快餐。这渐渐地有点失控。”是啊，第一健康和运动家庭也要面临疾病和肥胖。但奥巴马家庭的儿科医生为其中一个孩子的BMI敲响了警钟，于是他们做出了改变。含糖饮料不见了，快餐食品受到限制，大多数精制食物也从菜单中被削除了。结果瞬间发生了戏剧性的改变。“我们下一次去见医生的时候，他说，你们究竟做了些什么啊？我们发现巴拉克和我的健康方式有了改善。”

　　像奥巴马那样对抗压力

　　巴拉克·奥巴马担任了世界上压力最大的工作。他是如何保持那该死的冷静的？

　　他侧重于游戏转换。“我的团队设计我的行程时，不仅关注要做什么，也关注如何化被动为主动。”他认为：“我会留出时间思考，对于尝试提升组织的人来说什么是最重要的时间，或者像我这样是要提升一个国家的。”他授权给别人。“我不会花很多时间回复电话或电子邮件，”他说，“ 大多数情况下是别人在做这些事情。”他希望有更多的自我。“我确认我的期待高于周围这些人的，”他说，“我不希望最终的效果是我没有尽力……我总是在做得更好。”