毫无疑问，3月21日晚到22日凌晨，是贝拉克·奥巴马就任美国总统以来最兴奋的时刻之一。美国国会众议院终于以219票对212票，惊险通过参议院去年圣诞节通过的医疗健康保险改革法案和预算协调法案。奥巴马许诺的医改真的要开始了！

　　医改、金融和环保，是奥巴马上台后，国内政策的三大任务。其中最有奥巴马特色的便是致力“全民医保”的医保改革。这既是前年奥巴马竞选时给选民的一个诺言，也是民主党自克林顿任总统时期以来一直追求的目标。眼看通往目标道路上最大的障碍被清除，奥巴马自然高兴。他在深更半夜对国民发表讲话时踌躇满志地说：“我们将特殊利益集团的不合理的影响顶了回去，我们没有向不信任和玩世不恭或害怕屈服，我们证明了我们仍是可以做大事的人。”当然，他也补充：“这不是激进改革。这是重要的改革。”

　　问题：饱受诟病的制度

　　实际上，几乎所有的人都知道，美国的医保制度到了非改不可的地步，因为问题实在太多。最简单也最明显的事实是：一方面，美国是发达国家中唯一没有实行“全民医保”的国家，至今有四千多万人没有医保，其中有些是外国移民包括非法移民，另有大批人“医保不足”，众多家庭因此被高价医疗费拖垮。另一方面，美国人均医疗和健康保险的费用，居世界最高，医保支出在国家总收入中所占的比率，也是联合国会员国中第二高，而用于医保方面的公共资金，美国人均支出也是世界第三高。可以说，美国医保制度是个昂贵而低效的体系。

　　造成这样的局面，原因很多。人口老龄化、退休年龄降低导致医保开支增加，有些技术的普及导致费用增加（比如某些昂贵的心脏手术，几十年前罕有人做，但现在几乎普及），另外人们能享受医疗的途径也更加复杂，比如法律法规的限制、保险公司规定的限制等。总的说来，不管原因为何，医保制度已到了不能不改的地步。

　　奥巴马从竞选到上台，也的确把医保当成内政的第一要着，雄心勃勃，要成为罗斯福1935年设施保障法、约翰逊1965年实行医疗照顾（Medicare）法案后，在国民医疗和健康事业方面创造历史的伟大总统。

　　而美国的民意总的来说也对奥巴马有利，比如在2009年4月的一次民调中，有57%的受访者表示，愿意为实现“全民医保”缴更多的税。而近十几年的相关民意调查，也都体现出大部分美国人盼望进行医疗改革。

　　争议：两种思路的冲突

　　但是在改革方法上，美国人却存在分歧。代表中左思潮的民主党人和代表中右的共和党人，甚至在理念上也有所差别。

　　奥巴马和他的民主党参众议员们的基本改革思路，可以从民主党改革方案要点看出，那就是：扩大医保对象，实行强制医保，增加政府职能，监管保险公司，控制浪费。按照这个思路，每一名美国公民必须投保，否则将面临罚款；用人单位必须为员工投保，否则政府也要对它们进行罚款；保险商将不得以客户过往病史为由，拒保或收取高额保费，政府有权否决保险商不合理的保费上调方案；子女可以享用父母的医保服务至26岁（原来是23岁）。

　　全民医保需要钱，奥巴马和民主党人认为，这可以从减少浪费和增加对富裕人群的税收达到目的。独立于党派的机构国会预算局预计，通过打击医保体系存在的浪费、滥用和欺诈行为，可在10年内砍掉医疗保健项目5000多亿美元冗余支出，加上对“医保充分”和高收入人群增税，奥巴马的医改案将在未来10年内削减1380亿美元财政赤字。

　　但共和党人不信这一套。在反对奥巴马医改的势力中，有些人是为了理念，有些人是为了利益。在很大程度上，美国是个对市场和民间机构的信任远远超过对政府信任的国家。“小政府，大社会”、“个人自由”的观念深入人心。所以，奥巴马和民主党提出的政府加入、强制保险等理念，让很多人接受不了。很多人还担心，这是奥巴马“社会主义”的开端。

　　另一方面，大的医疗机构和保险公司，在目前的体制下占得巨大利益。政府的监管和强制措施，肯定将触动他们的利益。这些机构成立自己的联盟，雇佣强大的游说集团，一面在华盛顿向国会议员先生们公关，另一方面利用大众媒体和广告，宣扬“奥巴马医保”对“美国理念和美国人生活方式”的破坏，也颇有效果。

　　此外，还有很多人对奥巴马医改的预算也抱有怀疑态度，认为“全民医保”必定导致税收增加，不利于经济发展，反而拖累国民生活水平。也有一些人对现状感到满意，认为要改，也不能动作太大。

　　另外一点也不容忽视，或者说更加重要的，就是医保改革也成了两党政治角力的战场。

　　过程：政治化的斗争

　　众所周知，如果没有权力，再美好的设想也不能变成惠及民众的政策。但问题在于，美国关于医保改革，几乎变成了党派争夺权力的政治游戏。从美国的媒体报道可以看出，每一次关于医保改革法案的修订、通过、声明的报道，都着重在描述和分析两党的政治机谋和对它们政治命运的影响。在民主社会，类似现象虽然不算太离谱，但很多分析家指出，这回美国政治中的“不问是非，只问政党”走得太过，是近二十年来美国政治中左右“两极分化”、缺乏妥协和良心的结果。

　　正是由于这种情况，奥巴马和民主党充分利用了2008年选举后民主党把持白宫、并在国会参众两院都占优势的良机，吸取克林顿时期的教训，一开始并没有提出具体改革措施，而是表决心、提理念，不断试探、不断观察共和党和美国社会的反应，对法案进行妥协性修改。其中也包括协调民主党内的矛盾，比如民主党内有保守人士坚决反对把公共资金用来作为与选择性堕胎（他们认为这违反宗教理念和人权观念，不啻于谋杀）有关的保险，民主党在最新的法案中对此作了限制，奥巴马也作出相应承诺。

　　即便如此，“奥巴马医改”在酝酿过程中也屡遇险情。尤其今年1月份，马萨诸塞州共和党人斯科特·布朗竞选获得民主党大佬、医改领军人物爱德华·肯尼迪去世后空下的联邦参议员职位，更被视为群众对奥巴马医改不满的具体体现，也打破了民主党在参议院占60席绝对多数的地位。与之相呼应的，还有在美国各地兴起的“茶叶党”（并非一个党派，也无明确领导人）活动，反对奥巴马拯救银行和全民医保改革。这些一度让人们认为，“奥巴马医改”注定无望。

　　不过，奥巴马和民主党参院领袖哈里·雷德、众院领袖南希·佩洛西在最后关头，一边向选民说“我们听到你们的声音了”，一边全力以赴奔走呼号，协调党内。并且还玩了个“花招”，把参议院改革法案和预算协调法案捆绑。这样，根据美国法规，众院这次通过法案后，到参院重新审查批准时，预算协调法案只需过半数（50票）的简单多数票，而不受重大法案必须绝对多数（60票）通过的限制，避过了斯科特·布朗造成的危机。

　　结果：让历史下定论

　　民主党也知道，这次改革法案关乎他们的前途。一些先前反对医改法案的民主党人意识到，如果医改法案遭众议院否决，可能导致奥巴马今后难以推动任何重要立法。这些民主党人认为，共和党对奥巴马的大部分提案一概否定，虽然民主党在参众两院均占据多数席位，但如果民主党内部产生分歧，那么奥巴马今后的执政思路可能沦为空谈。

　　这些因素的合力作用，终于让奥巴马和民主党涉险过关。3月21日的投票结果显示，众议院所有共和党议员无一例外地对“预算协调”议案投出反对票。在全部253个民主党众议员中，33人投了反对票。这33人虽然被共和党众院领袖称为“勇敢的民主党议员”，但他们的“勇敢”没有对民主党造成严重后果。

　　参议院定于下周就“预算协调”议案进行投票。如果通过，那么参议院法案与“预算协调”法案将分别提交总统签署并成为法律。若参议院未能通过“预算协调”议案，则参议院法案将在总统签署后成为法律。以目前民主党在参议院的势力，通过应该没有问题。

　　可以说，奥巴马和民主党获得巨大胜利，可以骄傲地宣称“是的，我们做到了”！

　　奥巴马将给美国医疗保险体系带来45年来最大变革。最终版本的医改法案将使目前3200万没有医疗保险的美国人获保，从而使全美医保覆盖率从85%升至95%左右。同时，法案在生效后第一个10年内有望使美国政府预算赤字减少1380亿美元，在第二个10年内减少约1.2万亿美元。法案在生效后第一个10年内将耗资9400亿美元。

　　但“奥巴马医改”是成为“历史性成就”还是“历史性错误”，目前仍难下定论。有历史学家指出，美国民主、共和两党现有的分歧不会随着医改立法消失，这项立法将在今后数年内影响美国国内政治。

　　羊城晚报记者 钱克锦