《瞭望》文章：法国卫生绩效第一的秘密

　　“民营医疗机构在法国非常重要，承担了1/3的医疗行为，甚至可以说是40%的工作”

　　文/《瞭望》新闻周刊记者 张冉燃

　　法国第一！

　　这是世界卫生组织2000年对191个成员国进行卫生总体绩效评估排序的结果。

　　而据美国《时代》周刊2009年的报道，2008年，伦敦卫生和热带医学学院的研究人员对这一排名继续深究，其结论是：法国不仅是一个保持身体健康的好地方，而且还是一个生病时居住的好地方——在19个工业化国家中，法国的“可避免死亡”(本可以通过良好医疗手段避免的死亡)人数最低。

　　《时代》周刊还称，不堪重负的法国公共医疗部门令民众失望，许多人现在选择到私立医院就诊。

　　“民营医疗机构在法国非常重要，承担了1/3的医疗行为，甚至可以说是40%的工作。”法国卫生部社会事务部总检察委员美特(MetaisJacques)告诉《瞭望》新闻周刊。

　　就在诸多饱受医改挑战的国家将目光投向法国之时，肩负新医改使命，且在同一榜单上位列第144名的中国，显然有“见贤思齐”的必要。

　　圆桌骑士的故事

　　事实上，法国民营医疗机构跟政府有关部门的连接曾非常困难，“是一个很长的过程”，法国民营医疗协会会长杜儒斯(DuroussetJean-Loup)说。

　　据他介绍，法国大约在19世纪初就开始有民营医疗机构产生，但其真正的发展则是在100多年后的1945年。“在这一年，法国开始建立社保系统，并不断将之完善，目前，不管法国人是去公立医疗机构还是去民营医疗机构，都能获得同样的补偿。这是法国民营医疗机构能发挥重要作用的原因。”美特告诉本刊记者。

　　法国医疗体系目前有3个重要系统，包括法国医疗协会(公立医疗机构的组织)、法国医疗机构及助人协会(民营非营利性医疗机构的组织)和法国民营医疗协会(民营营利性医疗机构的组织)。

　　杜儒斯说，法国圆桌骑士的故事非常有名，大意是同一桌上的骑士们，大家为每一个人所做，而每一个人也为大家所做。这跟社保系统类似，每一个法国人都付税、付钱，为的是给每一个人以医疗的机会和保障，而同时也可以说，法国民营医疗机构也是医疗系统的三个骑士之一，“我们尽力让所有人民都享受最好的医疗品质，同时也使自己获得发展。”

　　据他介绍，法国现有约1200家民营医疗机构，床位和就诊位从40到700不等，平均是110张床位，而公立医院一般是300～400张床位。从市场份额看，大约60%的外科、30%的产科、30%的继续和康复护理、20%的精神科等医疗工作由民营医院承担。具体到医疗项目，民营医院大致完成了50%的化疗、20%的急诊、30%的透析、80%的门诊。

　　“我们唯一的目标是以人为本，帮助提供最好的医疗品质。在这个方面，我们与法国卫生部是一致的，我们希望能够获得同样的任务、同样的责任、同样的权利和同样的资源。比如，我们呼吁法国政府能够承认民营医疗机构也能做急诊、培训，就像公立医疗机构一样。”杜儒斯说。

　　三大监管方向

　　美特说，法国民营医疗机构主张的种种平等权利，使其可能获得潜在市场。因为，“每一个法国人都有选择权，他可以选择去公立医疗机构或是民营医疗机构，而且他选择的理由不是钱，不是说哪里便宜就去哪里，而是从服务品质出发，哪里服务品质好他就会选择去哪里。”

　　政府将对民营医疗机构和公立医疗机构实行同样的监管。法国有关部门根据每一区域、不同专科形成了不同发展计划。其基本思路是，发展要定量、收费标准要根据不同专科确定不同收费标准、医疗质量要严格控制。“我们必须从这三个方向控制他们。”美特说。

　　第一是业务量。法国民营医院每一项医疗业务的开展都要获得政府许可。也就是说，在法国，任何专科、任何专业都不能自行决定在某个城市或某个地方开医院，甚至一个已经开业的民营医院想增加一个科室，政府也不一定会允许。“事实上，法国现在开任何医院都已经非常困难，我们基本上只会继续给两种执照，一是精神病院，二是康复中心，至于其他专科，我们的床位已经太多了。”

　　据美特介绍，以肿瘤和急诊为例，法国目前对此是完全控制的，只允许公立医疗机构开展，只有很少的民营医疗机构有机会开展这两项业务，“我们制定了非常详细的标准，如果你想要开展肿瘤、急诊或其他任何医疗业务，都要根据政府规定的标准做，而且每五年，我们通过监控系统有权力收回这个业务标准。”

　　美特说，法国的区卫生局如果认为某民营医院在医疗品质或安全等方面达不到标准，可以决定终止其一部分业务，并且，如果民营医疗机构是不经济的或是亏本的，区卫生局也会要求它关闭或是跟其他民营医疗机构结合做成共同体。“过去15年来，大量公立医疗机构亏本，很多民营医疗机构也不是特别赚钱，所以区卫生局花了很大的工夫重新组合、整顿公立医院和民营医院。”

　　第二是监控所有医院的资金来源。从2004年开始，法国大概对2000种病种实行按病种收费，该收费标准由政府控制，每年都有一定程度更新。但在过去的两年里，这个收费标准基本没有任何改变，“事实上，我们不敢提高价格，因为一提高收费人民就不满意。但是，当政府因为政治的原因不提高收费标准时，民营医疗机构非常困难。要说明的是，这些收费标准的每一项都要经过研讨，并最终由议会来决定标准是否可行。”

　　第三，政府会监管民营医院的医疗品质。从2000年开始，法国卫生部要求每家民营医疗机构都必须符合品质衡量表的标准。该品质衡量表的各项标准由国家制定，涉及业务、行政等很多方面。检查工作则由独立的第三方机构进行，并且每年向法国有关部门提供结果。“在我们的系统里，民营医疗机构发展最重要的因素在于其医疗品质，其次才是价格。”美特说。

　　他特别强调，同样一个病例对政府开支来说，在民营医疗机构会比在公立医疗机构少。比如生一个小孩，政府可能要付给公立医院2500欧元，但只需要付给民营医院2000欧元。“这对政府更为经济实惠，所以政府更希望看见非常高品质的民营医疗机构。”

　　3%的纯利润

　　“我们的重要性正日益提高。”法国民营医疗协会副会长比尔尼(BurnelPhilippe)说，“法国民营医疗机构有很好的前途，其增长非常具体，虽然近几年由于国家价格管制，增长非常微小，但我们对将来很有信心。”

　　据他介绍，法国民营医院最初是辅助公立医院的，承担一些辅助性医疗任务，现在则非常活跃，主要倾向于做那些提升医疗技术和能力的项目等，是公立医院的重要竞争者。

　　比尔尼认为，民营医院的发展快于公立医院，这似乎是人类的一个基本现象，因为人为自己工作和为政府工作，性质完全不同，在民营医疗机构，医生做一个手术收一个费用，做两个手术收两个费用，是根据手术量来收费的，因此，医生有工作的动力；而且，民营医院每天都可以计算盈利情况并随时调整，而公立医院的年度预算由政府制定，具体到每一天却没有人管理，所以会失去一定的竞争性。“民营医疗机构能够让病人看得更快、病房更大、服务质量更好，或是能够选择、指定他需要的医生，自然发展更快。”

　　当然，法国民营医疗机构也面临困难——盈利一年比一年少。“我们的毛利润一般是12%～18%，但平均纯利润只有3%，有一些赚得多，有一些则亏损，所以我们才需要政府来重组和整顿。”杜儒斯说。

　　比尔尼解释说，光靠医疗业务收费，法国民营医疗机构是损失的，但加上病房收费等，则能微小盈利。“政府给我们的医疗补偿费少于我们真正的费用，但我们有另外的收入来源，比如我们的病房是单人间，这个费用是收费的。不过，法国的病人基本都有社保，而且很多人会购买一些额外的商业保险，这样即便他入住我们的单人间病房，基本也无需付钱，所以他愿意选择民营医院，这可能跟中国不太一样。”

　　比尔尼说，据他所知，中国非常注重短时期的医疗，比如病人病了需要开刀，大家像救火一样先做这个事。但他认为，病人是一个整体，先把病人的病医好是必要的，但也要注意在救火以后和救火以前为他提供服务。“我们协会的医院，50%跟救火有关，35%则是提供救火以前和以后的准备、照顾，另外15%是精神科。”因此，他建议中国从现在就开始考虑，如何把住院后的病人转到康复中心，为病人提供更好的跟进治疗，帮助病人更好地恢复。

　　据本刊记者了解，一些中国民营医院的管理者对法国民营医院依靠3%的纯利润生存壮大甚为惊奇——这意味着相当高效的管理。显然，这同样是门不易掌握的学问。□

　　《瞭望》文章：二战后法国民营医疗发展记事

　　1945年，法国建立社会保障体系，规定每一个法国人，不管是工人还是农民，都能够享受社会保障，于是，社会保障跟民营医疗机构有了连接。

　　1959年，法国颁布法律，明确医生能够自由选择去公立医疗机构或民营医疗机构工作。

　　1971年，法国推出能够使每个人公平受益的健康卡，基本上所有民营医疗机构都准许进入健康卡系统，从而，所有法国人能在公立医疗机构和民营医疗机构享有同样的社会保障，民营医院真正开始发展。

　　1991年，法国决定建立区域医疗管理机构，统筹管理区域内公立医疗机构和民营医疗机构，民营医疗机构从此开始正式跟政府签合同，形成一种合约关系。

　　2005年，法国实施新法律，民营医疗机构由此得到政府补偿。□