汉网消息（文/记者余乐祁燕 图/记者马青） 近年来，随着武汉医疗保障参保人员的增长，各医疗机构争相跨人医保大门。为了追求利润最大化，不少定点机构动起了歪心思:通过虚拟病人、分解住院、挂床、开大处方等10多种违规行为骗取医保基金。

　　“昔日‘大杂烩’式的无序管理在去年9月后画上句号，通过推行ISO9000国际质量体系认证，更明确了机构管事、制度管人。不仅从审核到支付的结算流程有条不紊，还实现了业务管理的精细化。”市医保中心主任马春和信心满满地说。

　　医院是否违规实时监控

　　昨日上午9时，武汉市医保中心一楼大厅隐蔽一角，一台占据整面墙的120寸大型屏幕正高速运转，巨大的显示器是武汉城区地图，上面闪烁着绿色、红色及黑色的圆点。

　　该中心内审科副科长张鹏介绍，每个小圆点代表一家定点医疗机构，目前武汉共有三甲至二乙共56家医院纳人实时监控范围，其中红色小圆点代表异常，绿色为正常，黑色则说明尚未发生医保结算，或系统尚未链接。

　　鼠标点击其中一个红点，页面迅速显示，在“住院次数”这项指标中，武昌区一家大医院有两人疑似违规。

　　随机选择1人查看详情。实时监控显示，9时零3分，这名男患者通过医保手续住院，今年5月至9月，他每月住院一次，已达88天，可能存在“分解住院”(即医院将患者的一次住院分解为多次，以骗取多个医保定额)的嫌疑。

　　系统显示，这名病人5次住院分别在不同的医院，有武警总医院、省中医院、省中医院光谷分院。张鹏说，这并不能排除嫌疑，还可能是该病人将医保卡借给旁人使用。深人探查，该患者每次住院的病种类似，分别为肺炎、肺部肿瘤、支气管肺炎等，考虑频繁住院的确是病情需要。到底是否存在违规?接下来需稽查科实地调查核实。

　　据介绍，实时监控含“治疗费用”、“住院统筹支出”等10个可能在医疗服务和医保费用结算过程中出现问题的指标，一旦发现参保人指标异常，联网系统瞬间将使小圆点变为醒目的红色。

　　违规发生率呈下降趋势

　　实时监控下，违规变成“鼻子底下”的小动作，但更让医院震撼的是医保中心对违规的反应速度。去年6月，实时监控启动，医院有关部门接到医保中心的问询电话，反应通常惊疑不定，1小时前才发生的事，怎么医保中心就展开调查了?

　　汉口一家定点医院医保办主任坦言，医院的各项医保行为不论好坏都一目了然，医院只能更加严格地照章办事。

　　稽查科科长黄星宇另有一番感受。实时监控之前，稽查科共15人，要具体负责监管、稽查全市800余家“两定机构”，工作量之大可想而之。若仅依靠人工被动地寻找违规线索，无异于大海捞针。

　　实时监控后，工作成效大大提高，医院医保违规结算的发生率却比同期明显下降，6家违规机构受到处罚:在追回已结算医保资金的基础上，扣除医院当月信用等级相应分数，当年度扣分累计较高时，将降低医院信用等级，甚至被取消医保定点资格。不过黄星宇直言，仅靠实时监控的10项指标，只能监管部分。

　　基层医院是违规“重灾区”

　　日前，一批参保人用医保卡超剂量违规开药，暂停医保待遇，就是用后台分析“破案”。一名青山妇女，怀揣三四本病例，找不同的医生开药，一个人在3个月内多开了复方斑螫胶囊、至灵胶囊等5种药，共计超出正常用量3472粒。

　　据介绍，这些医保人员大多数是办理了“重症”的患者，他们持医保卡多次找多家医院和医生超量开药，除自己服用，还出售剩下的药谋利。医保中心依照相关规定对这类“药贩子”进行了处罚。

　　目前，由于实时监控尚未覆盖至一级医院，社区卫生服务中心也未能纳人监控范围。这部分“鹰眼”的盲区，迅速成为医保违规的重灾区。

　　据了解，稽查科今年突击检查了50多家社区卫生服务中心，其中6家因“挂床”(医院通过伪造病人病历资料，开虚假住院记录，以套取医保基金定额)情节严重暂停了医保资格。在汉阳一家社区医院，明明有47张床位，电脑系统却显示在院人数74人，待稽查人员突访，实际在院病人才14人，令稽查人员啼笑皆非的是，该院却拿出了70份在院患者病历。在一家民营医院，床位12张，系统显示在院人数34人，实际一查竟空无一人……该院当即被暂停医保资格。

　　个人蚕食医保金也要受罚

　　采访中，记者发现实时监控让定点医院普遍感到“战战兢兢”。比如，对于同一疾病15天内2次返院患者，医院常常就不敢收。一家医院的负责人说，一旦被认定为分解住院，得不偿失。

　　武昌一家定点医院医保办主任则担心，医院信用等级的分数“不够扣”。他说，医保中心时刻监控，医院扣分几率大大增加，信用分扣完了就会取消医保资格，这将是医院无法承受的打击。

　　而参保人则一致叫好。过去大家比较关注医院套取医保基金，忽视了个人对医保基金的蚕食。现在技术使监管更全面，实时监控可调取全市任意一名参保人的历年参保、诊疗、处方信息等，可随时了解参保人的就医状态，防止参保人违规行为发生，家住汉口的吴先生得知后，认为这是惠民的一大措施，保护了绝大多数参保人的利益。

　　患糖尿病多年的李女士很高兴，以前住院时间稍长，医生就催着出院，出了再进，这样医院能多拿住院定额，下次住院不用再怄冤枉气了吧。