本报讯（记者袁京）下月起，本市的医保患者在北医三院等6家定点医院住院治疗阑尾炎、白内障等病症时，结算医疗费用的付费方式发生变革，将采取按病种分组付费方式。本市昨天正式启动试点工作，选定了108个常见病组纳入试点范围，此举标志了本市成为全国首个借鉴国际经验推行按病种付费的地区。

　　作为本市医改的一项重要内容，昨天，北京大学第三医院、人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等6家定点医院，与市医保中心签订了服务协议书，成为本市首批按病种分组付费试点医院。8月起，在本市参保的医保患者在这几家医院住院时，都将以这种新方式来结算医疗费。

　　所谓按病种分组付费，就是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费的医保结算方式。目前本市根据实际情况共分出了650个病组，首批将在6家医院试行108个病组。

　　“简单的说，这就是一种打包付费制度。针对每个病组事先制定好参保人员住院的固定打包费用，最后不论参保人员实发费用高或低于这个费用标准，医保基金均按定额标准向医院支付费用。”市人力社保局副巡视员张大发介绍。这与以往的结算方式不同。比如同样是阑尾炎手术，年轻的参保人没有任何并发症和伴随病，定额支付标准确定为4800元；假如是老年人并伴有多个并发症，通过权重计算后，定额标准则可能要翻倍。实施按病种分组付费后，建立了医保费用支出的约束机制，保障基金安全。同时激励医院合理利用医疗资源，完善并实施临床路径，为患者提供必需和适宜的医疗服务，控制大处方、重复检查等不规范行为。

　　本市医疗保障覆盖人员均纳入此次试点范围。包括享受城镇职工、城镇居民、新农合以及公费医疗的全部群体。但对于参保人员来说，实行按病种分组付费后，并不改变现行的就医模式。就诊流程不变、医保报销范围不变，也无需事先进行选择。参保人员仍按现行住院费用结算方式，持社保卡就医、实时结算。

　　参保人员对该政策不清楚的，可在就医时向院方医保办工作人员咨询，还可致电市人力社保局12333电话咨询。

　　亮点

　　医保药无需患者先行自负

　　实行按病种分组付费后，对于参保病人来说，可以得到实惠。住院时使用到的《药品目录》内的药品，以及可报销的诊疗项目都不再区分甲类和乙类，全部按照甲类范围报销。也就是说，个人没有先行负担部分。

　　此外，病种分组付费方式对不同病种各确定了一个定额标准。如果参保患者实际治疗费用低于该标准，则按实际发生的费用来支付个人负担的部分，不增加个人负担；如果超过定额以上部分，也无需患者承担，而是由医院来“买单”。

　　定额标准不定期调整

　　对于按病种分组付费，最重要的就是给这些病症确定医疗费定额。本市的定额标准采用社会平均成本法确定，定额标准以上一年同一病组的社会平均医疗费用作为支付标准。即按照本市2010年所有的三级定点医院诊治同一病种分组医保患者实际发生的符合报销范围的次均费用，来确定该病种分组的定额支付标准。如“其他开颅术，伴重要合并症及伴随病”，通过测算，确定的定额支付标准为54943元。

　　“目前确定的定额标准，已经征求了医院、专家等多方意见，是各方都能接受的水平。”张大发表示，医院不会因此而减少收入，也不增加企业和参保人员的缴费负担，保障了医保基金的安全，实现三方共赢。

　　据介绍，该定额标准中包含了参保人员住院时发生的全部报销范围内药品和诊疗项目的医疗费用。但如果参保人员使用了自费药或诊疗项目，则要另行付费。

　　张大发说，按病种分组付费将采取动态化的管理，其定额标准会根据本市医疗市场的客观发展规律，以及医保基金的承受能力等多方面因素定期或不定期进行调整，以保证其可持续发展。

　　参保人和基金共担费用

　　按病种分组付费制启动后，对于参加城镇职工医保和居民医保的人员，该病种的定额费用，由参保人员和医保基金共同支付。参保人员需支付的费用包括三部分，即住院起付线以下费用、封顶线以上费用、起付线与封顶线之间需要个人按比例负担的费用。（详见事例二）

　　医保基金支付的是病种分组的定额标准与参保人员所支付医保相关费用的差额部分。

　　举例

　　参保人可得实惠

　　事例一：如阿莫西林颗粒剂、藿香正气软胶囊等582种乙类药，按医保现行规定患者需在纳入报销前个人先行负担10%的费用，但实行按病种分组（DRGs）付费后，不再先行支付10%的费用，均按照甲类药全额纳入报销。

　　事例二：以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例，定额标准为64426元，如患者本次住院实发费用为60000元，低于定额标准，为不增加患者负担，实行按病种分组（DRGs）付费后，对患者的起付线以及按政策分担比例均按60000元计算，而不按64426元计算，其4426元的差额费用由医保基金支付医院。

　　同样是上述情况，而患者本次住院实发费用为80000元，高于定额标准，为减轻患者负担，实行按病种分组付费后，对患者的起付线以及按政策分担比例均按64426元计算，而不按80000元计算，具体情况见下表：

　　名词

　　按病种分组付费

　　这种医疗费用结算方式借鉴了国际成熟经验，是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。目前，在美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用。

　　在此之前，本市实行过按单病种付费的方式。这两种方式有雷同之处，即都是针对某种疾病一次住院治疗的打包付费方式；不同之处在于单病种付费选择的疾病相对单纯，对复杂病的处理相对简单，如阑尾炎、白内障等，不分并发症等多种因素，目前本市共实行了19种；而按病种分组付费则几乎把全部疾病都分入到不同的组进行管理，覆盖全面，更为科学。据介绍，首批108个病组实际上包括了2003个疾病诊断，涉及1873个手术项目。

　　释疑

　　医院违规操作

　　医保拒付费用

　　对于参保人来说，最担心的就是实行按病种分组付费后，由于有了定额标准的“紧箍咒”，担心医院会不会因此节省成本降低医疗服务质量、甚至是拒绝危重病人入院等诊疗行为来盈利。

　　张大发表示，推行试点的医院，都已要求参照《临床路径应用指南》对各疾病制定出规范的临床路径，并报市卫生行政部门确认；试行前考核试点医院病案填写情况，准确率达95％视为合格，准予启动试点。试点启动后，还将组织专业审核队伍定期对试点医院的病案编写准确度和重复住院情况进行全面检查，发现不合理问题及时纠正，严重的按规定给予处理。

　　另外，6家试点医院昨天均签署了服务协议书。市医保中心要求各医院严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规，严格按照相关要求填写病案首页，如实上报诊疗信息；不得拒收、推诿危重患者。如定点医院违反医疗常规及医保规定的，所发生的医疗费用医保基金将不予支付，并将按规定进行行业通报、严肃处理。

　　自费比例不应

　　高于上年水平

　　对于担心的增加自费部分问题，张大发表示，已经考虑到参保人员的利益，所以要求试点医院在108个病种组诊疗过程中，要严格控制使用自费药品和自费诊疗项目（医用耗材），要求自费比例不应高于试点医院上年同期水平。综合计算试点病种费用，如当年自费比例高于上年同期水平，其超出部分，在年底结算时医保基金将同比扣减。如果医院为了增加收入，把医保项目中可解决的纳入自费，将对该院试点资格重新考虑。

　　市卫生局副局长邓小虹说，设计该制度时已组织了各方专家制定了对医院医疗质量的监测指标。在相关数据库中有近年来医院收过多少病人，治疗水平如何，轻重病人比例等信息，要拿实行病种分组付费后的比例与原来比对，如果发现收治重症患者的比例大幅下降时，将对该院进行重点监测。

　　患者将获两联

　　费用结算清单

　　实行按病种分组付费后，医院结算费用时将向患者出具两联清单，一联是实际支付的按病种分组付费的费用分解清单，另一联则是实际发生的逐个药品和诊疗项目的明细清单，从而使患者能明明白白消费。SourcePh" style="display:none">