50种门诊特殊病种纳入城镇医保

　　原标题：50种门诊特殊病种纳入城镇医保

　　新闻提示

　　大病保险是政府为解决患者家庭因病致贫、返贫问题，保障人人病有所医而推出的又一项重大利民惠民举措。为方便患者及时得到相关报销、补助费用，我省有望“一站式”搞定。

　　大病保险报销有望“一站式”搞定

　　据人社部门相关人员介绍，患者发生医疗卫生费用以后，首先由基本医保报销，这样的信息大病保险及时掌握以后，才在基本医保的基础上提高报销水平。因此，政府社保机构和商业保险机构将密切合作，为方便患者及时得到相关报销、补助费用，两个保险经办机构基本上将一起办公，也就是说，患者在进行大病报销时，不用东奔西跑，就有望“一站式”搞定。

　　政府主导商业保险机构运作

　　大病保险是政府为解决患者家庭因病致贫、返贫问题，保障人人病有所医而推出的又一项重大利民惠民举措，在基本政策制定、组织协调、基金筹集以及监督管理等方面，政府发挥着主导作用。所以，大病保险不是一般的商业保险，实质是基本医疗保障制度的丰富和发展，是努力实现人人享有基本医疗卫生服务目标的具体体现。专业运作，通过政府购买大病保险的形式，由商业保险机构承办，充分发挥商业保险机构的专业优势。

　　严控商业保险机构盈利率

　　关于如何解决医保作为公共产品的属性与商业机构营利性属性之间的矛盾，《指导意见》明确要求，商业保险机构要遵循“收支平衡，保本微利”的原则。同时，“合理控制商业保险机构的盈利率”。据悉，财政部门正在积极制订对利用基本医保基金购买大病保险的财务列支和会计核算办法，进一步加强资金管理。保险监管部门也在制定相关办法，对大病保险市场准入、产品设计、资金管理、风险管控等进行细化规定，切实将保本微利的原则落实到大病保险的业务实践中。有关对商业保险机构的审查和监督措施将陆续出台。

　　患者三问大病保险新政

　　患者刘女士问：患有乳腺疾病，如果参加医保个人还需要缴费吗？

　　商业保险机构答：医保新政作为一种补充报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%，根据《意见》，将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，个人不需再缴费。

　　患者郭金喜问：经常抽烟引起肺不适，如果诊断为肺癌，能否享受大病医保报销？最高能报销多少医疗费？

　　医改专家刘国恩答：根据《意见》，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（参合）人。新政将以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；

　　按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。有了大病保险，相当于在基本医保基础上的再保险，当参保患者个人负担的医疗费用超过医保标准时，大病保险就会对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销。

　　患者齐建设问：报销费用谁来埋单？是政府社保机构还是商业保险机构？

　　医改专家刘国恩答：大病保险本身是有一定赢利空间的，这是商业保险介入的必要基础。因此，将采取向商业保险机构购买大病保险的方式。应当由商业保险机构与医院主体就各种大病商定一个相对合理、相互认同的支付原则和标准，采用预付费的方式按病种进行支付。这样，才能使商业保险对大病保险业务的经营实现保本微利。当然，同时也应对商业保险机构加大监管力度。

　　50种门诊特殊病种纳入城镇医保

　　据了解，目前我省城镇居民医保门诊特殊病要求达到50种，各市根据医保基金支付能力逐步扩大保障病种，并在全省普遍开展了居民医保门诊统筹工作。我省居民医保门诊统筹所需资金，从统筹基金中列支，参保人员个人不缴纳门诊统筹费用。

　　城镇居民医保门诊特殊疾病的病种：1.恶性肿瘤门诊放化疗；2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植术后服用抗排斥药；4.糖尿病；5.原发性高血压病；6.多耐药肺结核；7.精神分裂症；8.肝硬化（失代偿期）；9.冠状动脉硬化性心脏病；10.慢性再生障碍性贫血；11.脑梗塞后遗症；12.脑出血后遗症；13.慢性活动性肝炎；14.系统性红斑狼疮；15.白血病；16.癫痫；17.慢性心功能不全；18.帕金森氏病；19.类风湿性关节炎；20.慢性支气管炎；21.甲状腺功能亢进；22.肺源性心脏病；23.心脏起搏器术后；24.慢性肾小球肾炎；25.肾病综合征；26.肺气肿；27.骨髓增生异常综合征；28.慢性肾盂肾炎；29.慢性胆囊炎；30.心肌病；31.脉管炎；32.慢性阻塞性肺病；33.运动神经元病；34.风湿性心脏病；35.高脂蛋白血症；36.胃和十二指肠溃疡；37.粒细胞缺乏症；38.硬皮病；39.银屑病；40.皮肌炎；41.视神经萎缩；42.慢性肾功能不全；43.慢性骨髓炎；44.甲状腺功能减退；45.股骨头坏死；46.血友病；47.支气管哮喘；48.恶性肿瘤门诊用药；49.生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素；50.抑郁症门诊使用抗抑郁药物。

　　尿毒症等重特大疾病将补偿90%

　　据媒体报道，卫生部日前表示，今年要全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。通过新农合与医疗救助的衔接，使重特大疾病补偿水平达到90%左右。

　　卫生部表示，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，继续降低居民的个人医药费用负担。

　　尿毒症等8类大病：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病(尿毒症)、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染。

　　肺癌等12类大病：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、 I型糖尿病、 甲亢、唇腭裂。本报记者张维实习生童欣