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想动“救命钱”的歪脑筋?上海用大数据让骗保者无处遁形

想动“救命钱”的歪脑筋?上海用大数据让骗保者无处遁形
2019年06月19日 18:59 上观
原标题:想动“救命钱”的歪脑筋?上海用大数据让骗保者无处遁形
摘要:医保基金是群众的“救命钱”,欺诈骗取医保基金将损害每个参保人的切身利益。

两组看似毫不相干的人,频繁就医配药,就诊医院相同,结算时间也相近……每天,各大医院都在接待着来自四面八方的大量患者,这样的现象原本并不起眼,大数据的“火眼金睛”却发现了其中的蹊跷。

最近,上海医保部门在通过智能监控平台综合分析医保结算数据、开展网上监控的过程中,发现吴某等9人以及彭某等11人两组共20 人,存在就诊医院相同、就医结算时间相近的情况。经调取就诊医院门急诊窗口监控录像,发现6名嫌疑人,持上述医保卡频繁就医配药,涉嫌贩卖医保药品。由于涉及欺诈骗保,为此,医保部门将此案移送公安机关进一步查办。公安机关已刑事立案,目前正进一步侦办。

医保基金是群众的“救命钱”,欺诈骗取医保基金将损害每个参保人的切身利益。为更好维护医保基金安全,上海医保部门采取了多种方式打击骗保。今年启动专项治理工作以来,已追回、扣减定点医药机构违规医保费用共计9000余万元,对十余家违规机构处以行政罚款、通报批评、暂停医保结算、解除定点协议等,追回参保人员违规费用239.78万元,向公安机关移送骗保贩药案件6起,涉及参保人员11人。

大数据让欺诈骗保无处遁形

自扫黑除恶专项斗争开展以来,上海医保部门围绕医保领域欺诈骗保等突出问题,会同卫生健康、公安、药监等职能部门,不断加大对欺诈骗保行为的检查、打击和曝光力度,对欺诈骗保行为迎头痛击,形成震慑力,为医保基金保驾护航。

近年来,上海医保部门在各项医保监管中探索引入大数据技术,提升了违规行为发现能力,为精准监管和精准预防提供了有力武器。

2015年起,上海市医疗保险监督检查所选取150余项指标规则,探索建立了具有科学性、有效性、可操作性的社会办医疗机构预警指标体系,应用大数据技术对违规行为早发现、早处理、早防范。2017年12月,为贯彻落实国家和本市相关要求,市医保部门牵头,会同卫健、申康等部门开展医保医师约谈工作,借助大数据分析从诊疗、检查、化验、用药及耗材等维度,将80余项指标规则分类赋分,建立医保医师门诊违规数据模型,通过系统自动筛查精准锁定约谈对象。去年9月,上海医保监督检查所选取黄浦、杨浦、虹口、长宁4个区100余家定点药店进行人脸识别视频监控试点,通过监控摄像头抓拍的购药人头像等信息,探索应用大数据技术,搭建了集精准采集、高效识别、智能分析等功能为一体的人脸识别智能监控系统,实现对异常购药行为进行实时监控,对欺诈骗保人产生较大威慑。今年,还将在评估总结的基础上,进一步扩大定点药店人脸识别视频监控试点范围。

不断加强医保基金监管

按照国家统一部署,上海今年4月与全国各省市同步启动了2019年“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月活动。为加强医药机构及其工作人员对医保政策的认识水平,各级医保部门组织对定点医药机构开展了相关政策及监管要求培训,约170场次,受训人员约10000人。同时,医保部门还制作《执业医师医保政策宣传手册》《医保执业医师监管实务手册》政策宣传、汇编材料等,发放给定点医疗机构和医保医师,进一步提高理解和认识。

4月起,专项治理行动全面进入自查检查阶段,积极实现定点医药机构现场监管的全覆盖。医保部门在广泛数据筛查的基础上,筛选出疑似违法违规数据,发至区级医保监督检查部门。市级医疗机构由市级医保部门牵头,一、二级医院以及辖区内定点药店由各区医保部门牵头,分层推进自查检查和现场检查,各区积极组织辖区内的定点医药机构开展自查自纠,实现检查全覆盖。同时,上海还开展了针对养老内部医疗机构和“飞地”医疗机构的专项检查,实现重点领域检查全覆盖,并积极鼓励社会举报,做好举报案件的查办工作。

为加强对医保欺诈案件的查处,促进医保行政执法与刑事司法有效衔接,医保部门与公安部门加强协作,规范了医保欺诈案件和线索的移送程序,建立了医保行刑衔接机制。对在基金监管过程中发现的,涉嫌犯罪的欺诈骗保的案件或线索,医保部门积极向公安部门移送,并全力配合公安部门查办案件。医保部门通过调取并分析医院门诊发药窗口监控录像,提供相关结算数据线索,为固定证据提供支撑;配合公安部门跟踪、抓捕嫌疑人,清点收缴药品及医保卡册;配合讯问涉案嫌疑人、约谈询问涉案参保人;配合检察院补充相关证据,追踪法院退赔款执行。

医保部门表示,欢迎社会各界对欺诈骗保行为予以举报(举报电话021-62723106),对于经查属实者,医保部门将予以奖励。

栏目主编:张骏 文字编辑:张骏 题图来源:视觉中国 图片编辑:邵竞
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