推进全民医保是此次改革中的最大亮点

　　《瞭望东方周刊》记者陶卫华 | 北京报道

　　2月11日下午，张茅被正式任命为卫生部党组书记，此前他的职务是国家发改委副主任。

　　据悉，张茅已于春节后正式到卫生部就职。这一人事变动正值新医疗改革方案公布实施之际，在此背景下，张茅的履新，让人们对于新医改方案的实施有了更多期待。

　　此前，张茅是发改委参与医改的主要负责人之一，见证了新医改方案的酝酿修改过程。从2005年宣布医改失败、2007年10月新医改方案成形至今，医改方案的制定已历时4年之久，其间11大部委、多个研究团队参与并进行地方试点、调研，前后经历了多次修改和征求意见。

　　今年1月21日温家宝总理主持召开的国务院常务会议上，新医改方案获得原则通过。该方案基本确立了未来三年医疗改革的主要方向，包括加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革等五方面内容。

　　专家称，最终出台的新医改方案是“多部门意见糅合的结果”，体现了平衡性和创新性，而推进全民医保将成为此次改革中最大的亮点。

　　张茅接手“耗尽脑细胞”的重任

　　张茅与前任卫生部党组书记高强一样，都是非医学背景出身。履历显示，现年55岁的张茅曾长期在经贸系统工作，但最近几年一直从事卫生等领域相关管理工作。

　　2006年5月，他开始担任国家发改委副主任，主管基础产业、社会发展、就业和收入分配方面的工作，医改正在其中。

　　这一时期，也是中国新一轮医改方案讨论、形成之时。2006年，10多个部委组成的医疗体制改革协调领导小组成立，国家发改委和卫生部成为小组“双组长”。张茅分管的社会发展司，是参与医改方案起草、制定的职能司局。发改委一位官员透露，在制定医改方案时，张茅多次指示发改委系统认真研究卫生规律，多重视地方实践。

　　张茅近期的“足迹”紧扣医改。2008年10月底，他率医改协调领导小组调研组分赴江西婺源、九江和安徽芜湖等地，探查地方经验，关注农民、困难企业职工、社区居民、教师、医护人员等对医改方案征求意见稿的反响。

　　“地方的一些效果积极的经验，都在新的医改方案中提到并鼓励试点。”发改委社会法规司一位官员告诉本刊记者。

　　此次人事调整前，高强曾在全国卫生系统会议上表示将离开卫生部“重操旧业”，他笑言自己在卫生部工作的这6年，“脑细胞已经耗尽了”。

　　自2003年“非典”时期受命至今，高强在卫生部任内的6年，有4年多是围着医改打转。2005年4月，一场“中国医改不成功”的讨论在全国掀起，高强曾在政协会议上直言：“老实讲，我办事不力，没有提出一个特别像样的(医改)方案报国务院。”他多次表示，医疗卫生体制改革涉及十几个部门，协调落实问题很难。

　　经过两年多的酝酿，新的医改方案终于在2007年10月成形，发改委牵头分别在南昌、天津召开了医改座谈会。发改委社会发展司的一位官员说，当时张茅、高强二人都参加了会议。

　　征求意见稿修改了50多处

　　医改方案内容繁杂，征求意见稿最先收到的反映就是“看不懂”。央视主持人白岩松有句调侃：“看病难、看病贵，看医改方案更难。医改方案还应该出一个医改方案说明版。”

　　至今，新医改方案大局已定，即将启动。据消息人士透露，征求意见稿前后修改了50多处，最大的进步之处在于，健全基本医疗保障体系上更加细化，具有相当强的操作性。

　　在征求意见稿中，虽提出要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，但对于医保的覆盖程度、政府补贴标准等问题，均未涉及。

　　据参与其中的专家称，新方案很可能会明确，未来三年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。其中，明确对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元；破产和困难企业及退休职工参加城镇职工医疗保险，费用由各级财政承担。困难的企业还会获得多方面补贴。

　　方案还提到，在有条件的地区可以推进城乡医保整合，积极探索医保的异地结算。“尤其是对于农民工的医保问题，如有合同视同普通职工参加职工医保，如无合同可选择参加城镇职工医保、城镇居民医保和新农村合作医疗险。”

　　“医保这部分内容已经相当详细、具体了。”这位业内人士评价。令他印象深刻的还有，医保付费制度改革也在新医改方案中有所涉及，主要表述为：“医保的经办管理要走向竞争。”

　　“原来的征求意见稿没有这一句。后来一些专家提出，医保付费制度也应考虑如何打破垄断、引进竞争。这个思路得到中央领导的支持肯定。”

　　医保走向竞争要比公立医院走向竞争慢得多，这个提法体现了医改方案的某些超前思路，出乎多位专家意料。

　　据悉，卫生部官员曾在多个场合提出的逐步取消药品加成政策，也在本次医改中得到明确，并鼓励积极探索公立医院门诊药房转向社会零售药店的模式，以解决药价虚高。

　　全民医保的实现只是时间问题

　　2005年医改宣布失败之初，就带来了两条改革思路的争论。其中卫生部专家多提出医改失败原因是由于过度市场化。此后的征求意见稿也明确要坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，强调公益性。

　　而以北京大学经济与人类发展研究中心高级研究员顾昕等为代表的“市场派”，则主张“政府在一个市场体系中扮演该扮演的角色，顺着市场来，谈不上政府主导市场”。

　　这两条思路带来了截然不同的改革思路。前者主张政府主导医疗服务，具体在公立医院改革上实行收支两条线，药品零差价；后者提倡政府主导医保，医疗服务放开，对公立医院进行“药品最高限价”，医院民营化。

　　两种争论相持不下，以致医改领导小组到各地征求意见时也出现了有趣现象。顾昕告诉本刊记者，地方官员摸不清上面的意图，但每个省都得拿出修改意见，就有一个省递交了“行政化”、“市场化”两个方案。

　　据悉，新医改方案很可能并未显示出哪种意见占据上风。以公立医院改革为例，卫生部起初主张的收支两条线、药品零差价的改革思路并未落实，而公立医院改革则只有一些原则性意见，鼓励地方在未来三年内积极试点。

　　“公立医院改革恐怕仍是模糊地带。”顾昕这样评价。

　　不过，多位专家对新医改方案中的全民医保制度给予高度评价。2005年这一改革思路提出时一度遭遇全面质疑，而今，全民医保的实现只是时间问题。

　　财政投入大头补贴患者

　　新一轮医改中，加大政府医疗投入是一个共识，但财政投入是补供方(医院)还是补需方(病人)也一直存在争论。此前，卫生部一直提出补供方，而财政部与原劳动和社会保障部则倾向于补需方。

　　2007年两会上，财政部副部长王军曾表示，医疗领域中的问题绝不是花钱就能解决的，“只有把政府投入和体制改革结合起来，才能够发挥每一分钱的作用。”

　　在同样的场合，当时的卫生部部长高强也随即回应：“光增加投入，不转变机制，达不到医改的预期目标。”

　　据参与方案制定的专家估计，新医改方案里财政投入的大头还是给了需方。方案预计，未来三年内为深化医疗改革共投入保障经费8500亿元。而专家估算，在每年2800亿中，将有1300亿到1400亿用于支付全民医保，200亿投入到公共卫生，剩下1300亿用于补供方，有700亿元主要用于在未来三年内扩建、改建2000所县医院、建设2.9万所乡镇卫生院并扶持村卫生室建设。

　　最终剩下的500亿元将用在公立医院上，但此部分费用是否为现有补助基础上新增经费尚不明晰。

　　医改方案起草修改中，由于是多部门分头起草，汇总讨论，争论很常见。

　　据一位参与其中的专家称，在征求意见阶段的一个基本药物制度论坛上，发改委、卫生部官员和各协会专家代表都在场，分管药店的医药商业协会一位人士演讲时措辞激烈，直指卫生部的改革思路有维护部门利益之嫌：“社区你们搞，公立医院你们建，政府出钱补贴，让药品零差价，不就是想把药店都挤走吗？这么改，还要不要市场？还有任何公平可言吗？”

　　据这位专家称，在座的卫生部一位处长情绪也很激动。“没想到公共政策还能吵成这样。”

　　“最终，新医改方案可能以全面的表述，为各种改革留下空间。”顾昕说。■